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护理工作制度及护理常规
来源: 发布时间:2013-7-29 10:21:03

健康教育

1、指导病人有效的呼吸技巧,腹式呼吸、缩唇呼吸。

2、适当全身运动,注意劳逸结合。

3、戒烟酒。

4、注意季节气候变化,及时增减衣物,避免感冒。

5、出现感染症状及时就诊.

6、有条件进行氧疗,每日吸氧12-16h (1-2L/min)。

四、急性上呼吸道感染护理常规

病情观察

1、注意体温的变化及呼吸形态。

2、注意有无并发症症状,如头痛,耳鸣,流涕等。

 护理措施

1、保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15 - 30min。

 2、保证病人适当休息,病情较重或年老者应卧床休息。

3、多饮水,饮水量视病人体温,出汗及气候情况而异。给予清淡、易消化、含丰富维生素、高热量、高蛋白的饮食。

4、体温超过38.5"C给予物理降温。高热时遵医嘱使用药物降温,观察降温后的效果。出汗多的病人要及时更换衣物,做好皮肤护理。

5、寒战时注意保暖。

健康指导

1、注意呼吸道隔离,预防交叉感染。

2、保持充足的营养、休息、锻炼,增加机体抵抗力。

3、戒烟。

4、坚持冷水洗脸,提高机体对寒冷的适应能力.

五、肺炎护理常规

按内科及本系统疾病的一般护理常规。

 观察要点

1、定时测体温、脉搏、呼吸、血压。

2、观察精神症状,是否有神志模糊、昏睡和烦躁。

3、观察有无休克早期症状,如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。

4、注意痰液的色、质、量变化。

5、密切观察各种药物作用和副作用。

护理措施

1、根据病情和医嘱,合理氧疗。

2、保证静脉输液通畅。

3、饮食护理。给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食.鼓励多饮水,病情较重高热者给清淡半流质。

4、按医嘱送痰培养和血培养。

5、高热时按高热护理常规护理。

6、胸痛、咳嗽、咳痰时采取对症处理。

7、注意保暖,尽可能卧床休息。

健康指导

1、锻炼身体,增强机体抵抗力。

2、季节交换时避受凉。

3、避免过度疲劳,感冒流行时少去公共场所。

4、尽早防治上感。

七、支气管扩张护理常规

观察要点

1、痰液的颜色、性状、气味和量。

2、感染与咯血。

3、窒息的先兆症状,及时采取措施。

4、各种药物作用和副作用.

护理措施

1、急性感染期病人要卧床休息,有大咯血者应绝对卧床.缓解期病人可适当进行户外活动,但要避免过度劳累。

2、饮食宣高热量、高蛋白、高维生素,以补充消耗.保持口腔清洁,以减少感染并增进食欲。

3、根据病情,合理吸氧。

4、保持呼吸道通畅,定时叩背排痰、指导有效咳嗽。痰液粘稠者给予雾化吸入。

5、体位引流

(1)引流前向病人解释引流目的和配合方法。

(2)依病变部位不同采取易于流出的体位。

(3)引流时间可从每次5 -1Omin增加到每次15—30min,嘱病人做深呼吸后用力咳痰 同时用手轻叩背部患处以提高引流效果,引流完漱口。

6、记录排痰量及性质。

注意:引流宜在空腹进行;痰量多时防窒息; 引流过程中注意观察,若病人出现 咯血、紫绀、头晕、出汗、疲劳等情况,应及时终止引流;患有高血压、心力衰竭及 高龄病人禁止体位引流。

7、咯血患者按咯血护理常规。

健康教育

1、注意保暖,预防上呼吸道感染。

2、注意口腔清洁,勤漱口、多刷牙,定期更换牙刷。

3、锻炼身体,增强抗病能力,戒烟酒。

4、保持呼吸道通畅,注意引流排痰。

5、定期做痰培养,对症下药。

第四节消化系统疾病护理常规

一、消化系统疾病一般护理常规

观察要点

1、神志;

2、生命体征;

3、腹痛、腹胀、腹膜剌激征;

4、呕吐物、大便;

5、各种引流管、引流液;

6、皮肤、甲床颜色、肢体温度;

7、周围静脉充盈。

护理措施

1、按内科疾病一般护理常规。

2、危重患者或行特殊治疗与检查的病人应卧床休息。

3、根据病情给予适当的饮食,治疗饮食通知营养科.指导病人少食多餐,饮食宜清淡易消化,无刺激性食物,忌烟酒。

4、禁食患者应给予口腔护理,大便过多病人应保持肛周皮肤干燥、清洁、以防湿疹及破溃.黑便及呕血时必须正确评估出血量并记录、保持床铺及病人身体的清洁。

5、备好专科抢救物品,如三腔管、静脉留置针等。危重及消化道大出血患者监测其生命体征并记录,维持有效循环血量。

6、转外科急诊手术做好手术中转工作。

健康教育

1、帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗、保健知识。

2、指导患者合理饮食,注意饮食卫生和饮食的规律,进营养丰富、易消化的食物, 避免暴饮暴食,避免粗糙、刺激性食物,或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。

3、生活规律、劳逸结合,保持乐观情绪,保证身心休息。戒烟酒,避免长期精神紧张、过度劳累,应在医生指导下用药。

4、特殊检查前做好宣教工作,消除紧张情绪。对于出血、纳差、腹痛患者,给予鼓励和安慰,做好心理护理。

四、急性膜腺炎的护理常规

观察要点

1、体位。

2、恶心、呕吐。

3、腹痛、腹膜剌激症及腹水症。

4、观察有无休克的征象,如BP下降皮肤湿冷,每小时尿量少于40ml等。

5、出入量,包括出汗,大小便,呕吐物,引流物。

6、坏死性膜腺炎应同时观察尿量、呼吸、血氧饱和度、血气分析、心率的变化,必要时监测血糖。

护理措施

1、卧床休息,协助患者取合适体位。因剧痛在床上辗转不宁者需加护栏,注意安全防卫。

2、腹痛、腹胀明显者应禁食2-3天,禁食时应每日补液2000 - 3000时,重者行 胃肠减压,抽出消化液和气体,减少膜液分泌,待症状消失后,可给少量无脂、低糖、 低蛋白流质,逐步恢复低脂饮食。

3、禁食期和胃肠减压者做好口腔护理,口唇干裂者给予清水湿润和石蜡油涂抹。

4、胃肠减压期,保持负压,定时观察引流状况,及时更换负压引I流器,记录引流液的量及颜色,保持引流通畅,防止管道滑脱。

5、腹痛者慎用吗啡,度冷丁等镇痛剂,遵医嘱及时应用解症止痛药以防掩盖胰腺缺血、坏死的症状。

6、对出血坏死性胰腺炎应做好抢救工作。

(1)吸氧,平卧,保持呼吸道通畅、注意水电解质平衡,监测每小时尿量,血氧饱和度,把血气分析的结果,血电解质变化,及时汇给医生,及时发现ARDS。

(2)抢救药品及用物准备。

(3)迅速开放静脉通道,必要时备血,配血,密切监测各项生命体征。

(4)休克期按休克病人护理。

(5)严重者需做急诊手术者,应及时做好转科治疗工作。

健康教育

1、恢复期时指导患者逐渐进半流,软食,但宜清淡,忌油腻,剌激性食物.饮食 应重水果,蔬菜,适量添加蛋白质,如鱼肉,豆制品,丰富的水果蔬菜,以补充维生 素,少量多餐,禁油脂,糖类及饮酒.

2、遵医嘱给予止痛、解痉剂、支持、抗炎,抑酸抑酶药,并告之各种用药的作用,副反应。

3、对患者应做好心理安慰及疏导工作,并鼓励患者树立战胜疾病的信心,做好健康指导、取得家属配合,起到督促作用;

4、加强患者支持系统的力量,并协调好治疗与费用的矛盾。/

5、做好患者出院后的饮食指导,服药指导及休息活动指导.嘱患者应定期门诊复 查,如有恶心呕吐,腹痛,应及时就诊.如是胆源性胰腺炎,应告之患者3个月后行 外科手术治疗以彻底解除胆道梗阻,防止复发。

五、上消化道出血护理常规

观察要点

1、内出血的征象: BP下降,脉搏增快且细滑、面色惨白、皮肤湿冷、出虚汗、

头晕、黑朦等。

2、呕血、黑便情况,必要时留取大便潜血标本送检。

3、周围静脉充盈程度及尿量的变化,注意听取病人的不适主诉随时与医生联系。

4、皮肤、甲床颜色、肢体温度。失血性周围循环衰竭症状.

护理措施

1、活动性出血期,绝对卧床休息,病情平稳后指导病人适当床上活动,防止出现 体位性低血压。

2、出血期禁食,出血停止24h后可进低温流质,72h后可进无渣半流;恢复期宜进软食,少食多餐,忌辛辣剌激性食物。

3、注意保暖,出血期禁用热水袋,以免加重休克。

4、出血严重时,用静脉留置针或内腔较大的针头建立静脉通路快速有效的补充血 容量,留取血标本,以备血交叉。按时完成输血、液的总量,记录24h出入量。

5、使用垂体后叶素观察有无腹泻、腹痛、心悸等副作用,严防外渗。

6、行急诊胃镜检查及治疗时,应备好抢救物品、药品,并做好术前、术中、术后的配合及观察。

7、做好心理护理,出血期安慰病人,消除恐惧、紧张情绪。

 健康教育

1、帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识,以减少再度出血的危险。

2、指导患者合理饮食避免再出血,应注意饮食卫生和饮食的规律,进营养丰富、 易消化的食物,避免暴饮暴食,避免粗桂、剌激性食物,或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。

3、生活规律、劳逸结合,保持乐观情绪,保证身心休息.戒烟酒,避免长期精神 紧张、过度劳累,应在医生指导下用药。

4、学会早期识别出血征象及应急措施:出现呕血或黑便时立即卧床休息,保持安静,减少活动;呕吐时取侧卧位以免误吸;立即送医院治疗.慢性病者应定期门诊随访。

二、急性肾功能衰竭护理常规

观察要点

1、少尿或无尿:少尿尿量少于17ml/h或400ml/24h,无尿尿量少于100ml/24h.

2、电解质紊乱:嗜睡、肌张力低下、心律失常、恶心呕吐等高钾血症、高磷血症、高镁血症、伴低血钠、 低氯血症、低钙血症。

3、高氮质血症:厌食、恶心呕吐、腹泻、出血倾向,严重时可出现嗜睡、躁动、 语妄,甚至出现抽搭、昏迷.

4、水中毒:全身浮肿、高血压、肺水肿、脑水肿,甚至抽搐、昏迷或并发心衰而死亡。

5、监测体温变化,注意有无局部或全身感染症状。

 护理措施

1、一般护理:少尿期、多尿期嘱病人绝对卧床休息,恢复期可适当活动。

2、饮食:遵医嘱开好饮食通知单送营养室。少尿期给低脂、高热量、高维生素、 优质低蛋白饮食,限制入水量,每目入量为前一天液体的排出量加500min;多尿期根 据病情逐渐增加蛋白质摄人量,及时补充纳盐和钙盐;恢复期可以给予高热量、高蛋 白、高维生素易消化的饮食。

3、少尿期准确记录液体出入量,按医嘱准确给予补液、利尿剂。

4、如有水肿,翻身或搬动肢体时动作轻柔,以防皮肤擦伤。

5、预防感染,做好口腔及皮肤护理,护理操作时严格执行无菌操作原则,以防感染。

 6、如行血透治疗,按血透护理常规。

健康指导

1、注意增加营养,适当参加活动,避免过度劳累。

2、避免各种对肾脏有害的因素:如妊娠、创伤、使用对肾脏有害的药物等。

3、定期门诊复查。

四、肾病综合征护理常规

 观察要点

1、高度水肿:水肿的严重程度与低蛋白血症呈正相关。

2、高血压或低血压。

3、营养不良:长期持续大量蛋白尿可导致营养不良,病人毛发稀疏,干脆及枯黄, 消瘦或指甲上有白色横行的宽带条纹。

4、并发症:继发感染(感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤和腹膜),血栓和栓塞,肾功能不全、冠心病。

护理措施

1、一般护理:由于肾病综合征病人易感染,最宜单独居住,保持室内温度适宜, 空气新鲜,阳光充足,减少会客及外出.发作期间应,卧床休息,缓解后可逐步增加活 动,这有利于减少合并症,降低血盾,以防肢体血栓形成。

2、饮食:正常量{每日每公斤体重l.Og)的高盾量蛋白饮食,水肿明显者,限制 水销和蛋白质的摄人。

3、皮肤护理:督促或帮助病人经常更换体位;高度水肿病人可用气垫床,床单要 保持平整,干操;衣着宽大柔软,勤换内衣裤;每日温水擦洗皮肤,每日会阴清洗一 次;有阴囊水肿时可用提辜带将阴囊托起。

4、药物治疗的护理:使用免疫抑制剂必须按医生所嘱时间及剂量用药,不可任意 增减或停服.激素可采取全目量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次服,以减少激素的副作用。

健康教育

1、出院后应继续保持良好的休息,合理饮食。

2、按时按量服药,定期门诊复诊。

3、增强抵抗力,预防各种感染,一旦发生感染,应及早、有效治疗。

二、糖尿病护理常规

观察要点

1、高血糖症状:多饮(渴)、多食{饿)、多尿。

2、低血糖反应:心慌、出冷汗、脉速、饥饿、乏力。

4、监测降糖药物的副作用。

5、监测血糖水平:随机、两点、四点、七点血糖等。

6、监测实验室结果:血电解质、尿酮、血嗣、血气分析等。

7、血压、心率、尿量、皮肤颜色和温湿度。

8、基础体重值,每周测量体重。

9、个人卫生情况:皮肤、口腔、会阴部。

护理措施

1、遵医嘱开好饮食通知单送营养室,按时提供糖尿病饮食,经常检查病人饮食治疗方案的执行情况,进行督促和纠正。

2、根据病情指导病人进行运动。

3、熟悉降糖药物的分类及作用,按时执行口服降糖药的给药。准确执行其它给药。

4、按时注射膜岛素.应用膜岛素必须做到剂量准确,进餐准时,严格执行无菌操作,并有计划地更换注射部位。.

5、做好血糖的测试和记录,血糖偏高者嘱多饮水。

6、准确做好相关功能试验及血、尿标本的留送。

7、一旦出现低血糖反应,立即测血糖,迅速给病人服甜食或糖水,必要时静脉注射50%葡萄糖。掌握糖尿病的酮症酸中毒和高渗性昏迷的区别及抢救要点。

8、对有微血管病变和末梢神经病变的病人,应设法促进周围循环,抬高患肢,避免袜紧鞋硬、烫伤碰伤,做好糖尿病足的护理。

9、进行心理护理,多与病人沟通,帮助病人保持良好的心态,建立战胜疾病的信心,避免太在乎和太不在乎两种偏激态度。对并发末梢神经病变,疼痛剧烈者,做好心理疏导和看护,严防病人有过激行为。

健康教育

1、解释糖尿病的定义、临床表现、并发症和危害性。

2、讲解糖尿病的治疗原则。

3、向病人讲解饮食控制的重要性,进行饮食指导。

4、讲解运动的重要性,如何选择和进行运动,运动时的注意事项。

5、讲解口服降糖药的服药时间和注意事项。

6、示范正确抽吸和注射膜岛素的方法,指导注射部位的选择与更换。

7、指导病人皮肤、口腔、足部保健。

8、讲解吸烟的危害性,指导戒烟。

9、指导病人和家属识别高血糖和低血糖的症状和体征,以及处理高血糖和低血糖的方法。

10、讲糖尿病慢性并发症的防治要点。

11、指导自我监测血糖和自我管理。

12、指导糖尿病合并娃振的保健。

13、出院指导:服药指导、正确注射胰岛素、定期复查等。嘱随身携带糖尿病治疗情况卡。

二、脑梗塞护理常规

观察要点

1、生命体征(神志、幢孔、T、P、R、血氧饱和度、血糖).

2、肢体活动情况。

3、皮肤粘膜(有无褥疮、皮肤感染等)。

4、进食情况,有无吞咽因难、呛咳、呕吐等。 5、大小便情况。

6、特殊用药观察:溶栓疗法观察有无出血倾向等。

7、继发症先兆(梗塞后出血、脑组织移位、继发脑室出血、脑茄)。

8、合并症先兆(呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮、应激性溃荡、药物引起消化道 出血、癫痛、深静脉血栓、肺栓塞)。

护理措施

1、病人神志清楚者,协助病人各项基础护理及日常生活所需,未经允许不得下床; 神志不清时,所有日常生活由护士和家属承担.保持肢体功能位,及早开始患肢的被 动运动(神志清者入院即开始,病重者生命体征平稳开始),禁用热水袋,以免感觉障 碍,引起烫伤。

2、评估吞咽功能、确定能否进食、防止误吸、窒息。

3、保持床单清洁、干燥、平整,翻身Q2h、皮肤清洁、干爽、应用气垫床。

4、安全措施:应用床栏,留陪护;烦躁不安者适当约束,约束带下垫一毛巾,松 紧适宜,观察血运。

5、保持大便通畅:每日询问大便情况,多饮水,适当活动,多食新鲜蔬菜和水果, 必要时通便药。

6、预防并发症(肺部感染、泌尿系感染、口腔感染、深静脉血栓、消化道出血等)。

翻身、拍背、外阴冲洗、擦身、口腔护理、及早肢体运动等。

健康教育

脑梗塞是指脑部血液供应障碍,缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。

脑血栓形成是由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞或 在狭窄的基础上形成血栓,造成脑局部急性血流中断,缺血缺氧、软化坏死,出现相 应的神经系统症状如偏瘫、失语等.多发于50 - 60岁以上患有动脉硬化者。常伴有高 血压、冠心病或糖尿病.多于静态发病,症状经数小时至1-2天内达高峰。

脑栓塞系指各种栓子(血液中异常的固体、气体),随血流进入脑动脉造成血流阻 塞、引起相应供血区脑组织缺血、坏死,出现脑功能障碍如偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲等。发病急骤,数秒至数分钟内症状即达高峰。

无论脑血栓形成还是脑栓塞,致残率都比较高,为了促进康复,减少致残和复发,应向病人进行如下方面的知识宣教。

㈠心理指导:

因为突然瘫痪、失语,病人存在不同程度的情感障碍,早期表现为焦虑、情感脆弱、易伤感、易激惹;后期常出现押郁、苦闷、悲观等,应积极稳定病人情绪,做好心理护理.

1、从入院开始即应帮助病人适应住院生活,尊重病人人格,同情他们的疾苦,关心他们的生活,从而取得信任.

2、多与病人接触交谈,了解其心理动态及情绪波动的原因,鼓励家人多探视,使 其充分享受亲情,消除有害剌激因素,帮助病人从消极情绪中解脱出来。

3、耐心向病人解释所患疾病的性质,预后、治疗方法及目的,鼓励病人振奋精神,持之以恒投身康复锻炼。

㈡饮食指导:

1、以低脂、低胆固醇、低盐(高血压者)、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等;多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含哄食物,提倡食用植物油。

2、控制总热量,防止超重,饮食要有规律,切忌暴饮暴食或过分饥饿.

3、适当饮茶.因为茶中含儿茶盼胶、茶碱以及多种维生素,可增加血管韧性,改善血液循环。

4、戒烟酒:烟草中尼古丁可引起血管痊李,造成血管壁损伤;长期饮酒可导致血压升高。

5、吞咽因难病人应于坐位或头高侧卧位(健侧在下方)喂食为宜,应缓慢喂人, 不催促病人加快吞咽速度。起病24-48小时仍不能自主进食或进食反呛明显、吞咽困难者应予鼻饲流质。

6、对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者,应鼓励经口进食,可用汤匙每次 将少量食物送至舌根处让病人吞咽偏瘫病人应向健侧送人食物,以流质或糊状物为宜。

㈢休息、活动指导:

1、急性期卧床休息,为防止脑血流减少,应取平卧位,头部不宜抬高。注意保持 瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。

2、神志不清,躁动及颖叶梗塞合并精神症状的病人,应加护栏,必要时给予约束,防止跌伤,伤人或自伤。

3、生命体征平稳后,应尽早进行床上、床边及下床活动,主动运动患肢。

㈣用药指导:

1、低分子右旋糖哥能降低血液粘滞度,改善微循环,少数病人可能发生过敏反应, 应察用药过程中有无发热、皮莎并及时报告医人员。此外静滴速度不宜过快(40滴左右/分钟),以免导致头胀痛、面部潮红等不适,故病人或陪护者不要随意调速。

2、使用东菱克栓酶、降纤酶、尿激酶等药物溶栓治疗时,可发生过敏反应及出血倾向,药前应按药物要求做好皮肤过敏试验,检查病人凝血机制,使用过程中定期查 血象,发现皮下淤斑立即报告医生。

3、久服阿司匹林抗凝治疗时,可引起不易察觉的胃肠道反应或溃殇病。应观察有无恶心、呕吐、上腹不适等症状,宜在饭后服药或与破酸钙等制酸剂同时服用,以减轻胃肠道反应.此外,该药还能抑制血小板聚集,抑制凝血酶形成,导致出血倾向, 如出现皮肤淤斑、鼻阻及,牙搬出血等,应及时告诉医护人员。

4、老年高血压者服用降压药时,要定时服药,不可擅自服用多种降压药或自行停 药、换药。注意血压不宜骤降骤升,以免引起头昏不适。

5、高压氧治疗:是指病人在密问的加压装置中吸人高压力(2-3个大气压)、高 浓度的氧与氮,使其大量溶解于血液和组织,从而增加血氧含量、改善机体有氧代谢, 消除缺氧,但同时也会影响机体正常生理功能,甚至造成一些不良反应,如氧中毒和 气压伤。故应做好以下工作:

(1)高压氧是在密闭的舱室内进行,且舱内氧浓度较高,故应高度重视防火防爆。

禁止携带易燃易爆品(汽油、酒精等)和各种火源(打火机、火柴等)进舱;禁止穿晴纶、氯纶等可发生静电的纺织品。

(2)首次治疗或患慢性鼻咽部炎症的病人应用1%吠麻液滴鼻;饱餐、酒后,严重疲 劳或妇女月经期暂停治疗,因为上述因素可能导致氧中毒(恶心、呕吐、面色苍白、 头痛、头晕、咳嗽、胸闷、呼吸困难等)。

(3)加压和减压过程中舱内有一定温度变化,应备好棉制衣服,以防着凉。

⑷如出现耳部不适或疼痛,应鼓励病人捏鼻、鼓气或做吞咽动作,亦可多饮水或 嚼糖果,如果仍不能缓解,则应报告操舱人员。

(5)加压过程中应观察血压、脉搏、呼吸变化.如出现血压增高、心率呼吸减慢, 系正常加压反应,不必作特殊处理,告诉病人不要因此而惊慌。若出现氧中毒的表现, 则应立即报告操舱人员。

㈥出院指导:

1、康复锻炼见"脑血管疾病康复知识宣教"。

2、保持良好的生活习惯,按时作息。适量运动与体育锻炼;减轻体重,控制脂肪食物;予以清淡饮食;戒烟酒、暴饮暴食。

3、保持情绪稳定,避免过度劳累。

4、注意定期复查血压、血糖、血脂,坚持在医生指导下正确服药。

5、积极治疗短暂性脑缺血发作、高血脂症、糖尿病、心脏病等,消除栓子来源, 防止复发。一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等可能为脑缺血先兆,不可疏忽,应去医院就诊。

五、癫痫护理常规

观察要点

1、观察有无发作先兆,如脾气急燥,易激动等。

2、神志、噎孔、T、p、R、BP、Sa02。

护理措施

1、准备好纱布包裹压舌板,发作时立即从臼齿处插入上下磨牙之间,防咬伤舌头。

2、保持呼吸道通畅,必要时吸氧,吸痰.

3、保持环境安静,减少剌激,预防复发。

4、准确用药控制抽搐。

健康教育

癫痛是一组反复发作的神经异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性 疾病。临床主要表现为意识障碍,抽捷、感觉、运动、精神异常或植物神经功能障碍 等。若全身抽撞在短时间内频繁发生,以致间隙期内意识持续昏迷者,称为癫瘸持续 状态,常伴有高热、脱水、白细胞增高和酸中毒等,其诱因包括:发热、疲劳、饥饿、 便秘、饮酒,惊吓、感情冲动等.为了有效地控制发作,减少发作频率,护士应着重于以下几方面知识的宣教。

(-)心理护理:

癫瘸是一种慢性疾病,病情反复发作,因此病人常产生忧虑、自卑心理,护士应 耐心解释病情,鼓励病人保持乐观情绪,消除紧张、恐惧等不安因素,树立信心,养 成良好的生活习惯。

㈡饮食指导:

1、饮食药有规律,每餐按时进食,避免饥饿和暴饮暴食。

2、对于强直一痊孪发作的病人一次饮水不要过量,以免诱发.

3、进食清淡、易消化、富有营养的食物,多食蔬菜水果,避免辛辣等刺激性强的食物,戒烟酒。

㈢休息、活动指导:

1、发作控制,症状缓解,无精神异常者可适当活动与工作。

2、发作较频繁者,应限制在室内活动,必要时卧床休息并加护栏,防止跌倒。

㈣用药指导:

1、首先用单种药物并从小剂量开始治疗,或换药和联合用药。不能控制者再逐渐加量。

2、抗癫瘸药物连续服用数年,一般在最后一次发作控制后2-5年方可遵医嘱逐步停药。停药过程不少于3个月。

3、停药或换药应在医生指导下进行,不可骤停骤换,以免引起复发。

4、注意用药副作用:

(l)苯妥英纳为抗癫瘸大发作和局限性发作的首选药物,可有早期过敏反应如皮彦 伴发热,如出现应暂停服用,待反应消退后再谨慎试用一次,如发生剥脱性皮炎、淋巴结肿大则需撤换。也可发生胃肠道反应(如恶心、呕吐、厌食)、失眠和毛发增长等, 一般不影响治疗,宜在饭后服药,以减轻症状。

(2)卡马西平为精神运动性发作病人首选药,用药过程中出现嗜睡、眩晕、复视,白细胞减少,应及时报告医生并定期复查血象(每月)和肝肾功能(每季) 。

(3)丙戊酸钠,多用于其它抗癫瘸药无效的各型癫痫。常见有胃肠道反应,少数出现肝毒性,如发现有乏力、嗜睡、恶心、上腹部不适等反应,要报告医生给予处理。

㈤发作期护理指导:

1、注意病人安全,要从有火、水、热、电、机器等危险地方把病人移开,防止受伤和意外.

2、将病人平卧、头偏向一侧,尽量使唾液或呕吐物流出口外,防止窒息和吸入性肺炎。

3、解开衣领及裤带,以利呼吸道通畅。

4、将毛巾、手帕折叠成条状或用缠以纱布的压舌板或筷子塞入上下臼齿之间,以防舌咬伤。

5、不要用力按压病人肢体,谨防骨折或脱臼。

6、对精神运动性发作的某些自动症病人,要防止其自伤伤人或毁物。

7、癫瘸持续状态须保持呼吸道通畅,在给氧、陪护的同时,静脉推注安定10-20mg, 5 - 10分钟内推完,从速制止发作;因为癫瘸持续状态往往伴有发热、呕吐、 白细胞增多和酸中毒,应同时抽血检查血糖、钙、尿素氮及电解质等,及时纠正血液电解质紊乱,防止脑水肿;昏迷、高热病人及时吸痰、体表降温;出现呼吸困难、紫绀时做好气管切开、人工呼吸机辅助呼吸等准备。

㈥出院指导:

1、坚持服药2-5年不间断,为防止遗忘,可于固定地方放置药物,并于每日固定时间服用。

2、养成良好的生活习惯,按时休息,保证充足睡眠,避免过度劳累及进食剌激性强的食物。避免受凉、淋雨及用过冷过热的水沐浴。

3、外出须有人陪行,如有发作先兆,应尽快找一安全地点平卧,并于上下齿问咬 上纱布或手帕。平时随身携带疾病治疗卡,以利发作时得到抢救和治疗。

4、不宜从事高空、水上、炉旁,驾驶或高压电机房等危险性工作,不宜参加剧烈运动和重体力劳动。

5、尽量避免某些特发因素,如闪光、音乐,惊吓等减少声光剌激,如使用窗帘、滤声器,不去错射或卡拉OK厅等嘈杂场所,保持安静环境。

第八.节老年科疾病护理常规

一、老年科疾前一般护理常规

观察要点

1、根据老年人特点,评估生命体征。

2、营养状况。

3、二便情况。

4、活动能力。

5、自理能力下降程度。

6、休息与睡眠状况.

7、心理需求。

8、加强药物反应的观察。

护理措施

1、掌握老年疾病特点(症状和体征不典型;起病隐潜、病程迁延、恢复缓慢;易出现合并症)严密观察病情的细微变化。

2、加强防护,增加巡视次数,查找不利于老年人行动的因素,防跌倒、防坠床,保证病人安全。

3、根据生理、病理特点及对营养量的需求,合理选择与搭配老年病人的饮食。

(1)一般每日总热量宜限制在6.3 – 8.4KJ ( 1500 - 2000ca1),情况特殊可适当增减, 避免热量过剩。

(2)一般每日需要蛋白为卜1.5g/kg体重,优质蛋白应占总量的30%以上,但肾功能差的老人不宜过多。

(3)限制脂肪、碳水化合物.选用一些含不饱合脂肪酸的植物油,一般每日碳水化合物的摄人量控制在150 - 250g。

(4)给予丰富的维生素,尤其是维生素C、E,有助于降低胆固醇和抗衰老。

(5)适量的无机盐,如每日食盐量不超过饨,患高血压者应控制在5g以内。

(6)补充足够的水分,但对患有心血管及肾脏疾病的老人,应谨防水分过多。

 4、进餐时根据老年病人的身体状况及饮食习惯,给予指导和帮助。

(1)为病人创造良好的就餐环境,并协助其做好餐前准备。

(2)按照病人的口味、习惯,调配饭菜的色香味,以促进食欲。

(3)食物加工要细软,便于老人咀嚼及易于消化,并给予适量的纤维素。

(4)进食时嘱老人细嚼慢咽,每餐不宜过饱。喂饭时,宜慢,以免呛咳。

5、加强皮肤护理。水温以35 - 40·C为以宜,选用弱碱性浴皂。冬季洗浴后可用油脂护肤,防止干燥和搔痒。衣裤宜宽松、柔软、透气吸湿性强.对卧床老人应重点预 防褥疮。

6、做好二便护理

(1)增加含纤维素多的食物。

(2)每天起床前和入睡前指导或协助病人用双手顺结肠方向按摩腹部。

(3)及时为老人提供方便排尿的场所和便器。

(4)积极对因治疗,改善病人排尿器官功能。

(5)对顽固性尿失禁病人,帮助病人建立良好的睡眠习惯。

7、为病人做好晚间护理,帮助病人建立良好的睡眠习惯。

8、注意观察药效、副作用,保障给药安全。保证给药途径,合理地应用和保护静脉。

 9、根据评估的心理状态及需要,针对个人特点进行心理护理。

健康教育

1、使老年病人认识到衰老是生命发展的必然过程,向他们介绍有关健身知识及长 寿老人的生活经验,调节情绪,增加健康生活的乐趣。

2、做好卫生保健宣传,使病人主动改变不良卫生习惯。

3、进行饮食指导,使其了解食物的营价值状况,选择有利于健康的食品。

4、对药物的作用、副作用等进行耐心讲解,告之合理用药的重要性,避免误服、错服。

5、对病人家属进行健康教育,让其关心老人、尊重老人、理解老人,使老人感到宽慰,促进疾病恢复。

贫血护理常规

观察要点

1、观察组织缺氧症状:活动后心悸气促,皮肤黏膜苍白,全身肌无力、低热、记忆力下降、耳鸣失眠甚至昏迷。

2、观察组织缺铁的表现:儿童和青少年发育迟缓、体力不足、易怒、易动、兴奋、 烦躁不安、注意力不集中、咽下困难或咽下时受阻感和异食癖。.

3、观察皮肤粘膜有无干燥、无光泽和角化,毛发无光泽易断裂和易脱,指甲扁平和呈勺状现象。

4、用药期间观察有无发热、寒颤、皮痒,中性粒细胞减少,出血和血清病样等不良反应。

护理措施

1、按血液系统疾病一般护理常规。

2、给予高蛋白、高维生素、富有营养、易消化的食物。缺铁性贫血患者宜多摄含 铁食物如:动物肝脏、蛋黄、豆类等。巨幼细胞性贫血患者应多食新鲜蔬菜、动物肝 脏、瘦肉,注意烹调方法,不宜烧煮过久以免所含叶酸被破坏。

3、排便不畅需用开塞路通便时,应注意润滑,勿损伤肛门皮肤,以免增加感染机会。

4、口服铁剂宜饭后服用,以减轻胃肠道的剌激,可与维生素C闰时服用,避免与 牛奶、蛋类、植物纤维、磷酸盐同服,以防磷影响铁的吸收。注射铁剂要准确,宜深部肌肉注射。

5、遵医嘱准确给予成分输血。

健康教育

1、积极治疗原发病,纠正偏食,避免接触致本病的化学物理因素。

2、鼓励病人在能耐受的活动范围内坚持身体活动并逐渐增加活动量。

3、正确指导病人服药,向出院病人说明贫血纠正后继续口服铁剂半年的意义,避免使用对造血干细胞有损害的药物。

4、定期门诊随防,监测血象。

5、加强妇幼保健,预防早产,做好喂养指导,提倡母乳喂养,及时添加含铁量高的辅助食品。

第十节肿瘤科疾病护理常规

一、肿瘤科疾病一般护理常规

观察要点

1、评估治疗环境是否安静整洁。

2、评估静脉输液是否通畅有无外渗。

3、评估患者各种治疗是否到位。.

4、评估患者的血象、各脏器的功能。

5、评估患者口腔、肛周粘膜及全身皮肤情况。

6、评估患者的呕吐及大便情况。

护理措施

1、化疗期间经常与病人沟通交流,了解病人的需求,可使用分散疗法、松弛疗法使病人放松、分散注意力,减轻化疗不适。

2、限制探视。如有呼吸道感染和传染病者禁止入病房。

3、病房每日开窗透气两次,每次30min.根据医嘱病房紫外线消毒,每次30min。

4、输液时加强巡视,严防药液外渗,如有外渗应立即处理。

5、做好口腔护理。

6、做好呕吐护理。剧烈呕吐及时汇报医生,并严密观察水电解质酸碱紊乱情况。

7、做好肛周护理,如有便秘及腹泻及时处理。

8、白细胞低的病人进行保护性隔离。

健康教育

1、输液处如有疼痛及不适及时汇报。

2、化疗期间多饮水。饮食上给予清淡易消化食物,少量多餐。

3、保持口腔清洁。起床后、临睡前、每次进食后、每次呕吐后用漱口水含漱2-3分钟。如有口腔不适及时通知医生护士。

4、保持大便通畅,注意胆周清洁,如有便秘或腹泻及时通知医生。

5、严格遵守陪护探视制度,保持周围环境的整洁。

第十一节儿科疾病护理常规

一、儿科疾病一般护理常规

1、患儿入院时根据不同年龄、病种及感染与非感染疾病分室收住。

2、入院护理测体温、脉搏、呼吸、血压、体重并记录。向家长介绍住院、探视制度,卫生知识,使其配合.

3、患儿入院后,及时通知医师,正确执行医嘱,根据病情给予分级护理。

4、病情危重者安置抢救室,绝对卧床休息,注意更换体位,预防褥疮。一般患儿可适当活动,保证患儿有足够的睡眠。保持病室环境整洁、舒适k安静。

5、给予营养丰富易消化的食物,鼓励患儿进餐。消化较差者,采用少量多餐。哺乳期患儿定时喂养。准确记录进食情况。家长送来食物必须经医护人员检查同意后方可食用。注意饮食卫生,饭前、便后协助患儿洗手。

6、对危重患儿体温在37.5℃以上或低于36℃者,每4h测体温一次,其余患儿每日测体温2次,低于36℃者应注意保暖。

7、每日作晨晚间护理.婴儿勤换尿布,防尿布疹。便后洗净臀部,擦干、涂油、 防止红臀。夏季每日洗澡1-2次,冬季每周一次,剪短指(趾)甲?洗发。危重患儿根据病情酌情床上擦浴。保持耳后、颈周、手心、腹股沟等部位的清洁。患儿床单保持平整、干燥,定期更换内衣及床单。

8、入院次日晨留取大、小便常规标本送检。注意观察大、小便性状、次数、量并 记录,发现异常及时报告医师.

9、密切观察病情、积极配合抢救.危重患儿制订护理计划并实施ω认真做好书面和床边交接班。

10、预防交叉感染,患儿的脸盆、毛巾、食具专用.患儿出院后病室及用物作终末消毒处理。

11、患儿出院'时,指导家长做好家庭护理工作。.

12、每月召开患儿及家长座谈会,听取意见及合理化建议。

三、小儿肺炎

观察要点z

按时测体温、脉搏、呼吸,观察神志、精神状态、面色、注意有无缺氧。

2、观察有无心衰早期症状,如烦躁不安、气急、呼吸困难、心率增快(超过160 -

180次/分)等。

3、观察有无中毒性脑病、颅内高压表现。如神志、喧孔、肌张力变化。

4、观察有无中毒性肠麻痹。如腹胀、肠鸣音减弱或消失、便血等。

护理措施z

1、按儿科疾病一般护理常规。

2、肺炎患儿与其它病种患儿分室收治。病毒性肺炎与细菌性肺炎隔离,防止交叉感染。

3、保持病室环境安静舒适,空气新鲜,阳光充足.病室定时通风换气,室温18 -22℃,相对湿度50 - 60%。

4、保护患儿休息。急性炎症期应卧床休息,治疗护理集中进行,避免患儿挣扎、哭闹而加重心脏负担。

5、保持呼吸道通畅。经常更换体位,勤翻身拍背,勤吸痰,如痰液粘稠可行超声雾化吸人。平卧时将肩部稍垫起,避免下领贴于前胸。

6、对症护理

(1)高热时给予物理降温,体温在39"C以上按医嘱使用退热剂、温水擦浴、头部冷敷等。每4h测量体温一次。

(2)出现烦躁不安、脸色苍白、出冷汗、气喘加剧、心率增快(>160 -180次lInin ), 口吐粉红色泡沫痰为肺水肿,及时报告医师,用强心药物及镇静剂,并减慢输液速度。

(3)腹胀是肺炎患儿常见症状,可因便秘、咽入空气、缺钳、缺氧、中毒性肠麻痹 所致。表现为肠鸣音减弱或消失.可用中药、松节油敷腹或肛门排气等方法解除。

7、给予易消化富有营养的饮食,少量多次喂水、喂奶。奶头软硬和奶头孔的大小 要适宜.如婴儿鼻塞影响吸吮,应在喂奶前10 - 15min用0.5%麻黄素滴鼻。幼儿可给半流质逐渐恢复软食,保证营养。

8、给氧轻、中度缺氧,采用鼻前庭导管或鼻塞法,氧气流量为0.5 - lL/min, 重度缺氧用口罩雾化给氧3-5L/min。出现呼吸衰竭时使用呼吸机,正压间歇给氧或持续给氧。

9、保持口腔清洁。婴幼儿在奶后或饮后宜喂养少量白开水,较大儿童在饮后应漱口。病重者做好口腔护理。

健康教育

1、锻炼身体,加强营养,增强机体抵抗力。

2、季节交换时避免受凉。

3、感冒流行时少去公共场所,防止被传染或传染他人。

4、尽早防治呼吸道感染。

七、新生儿一般护理常规

观察要点

1、入室时观察新生儿全身情况,有无畸形等.

2、出生24小时内密切观察面色、呼吸、哭声、呕吐、脐带创面、胎便。

3、每日观察新生儿体重、体温i吸吮、大小便及新生儿一般情况(面色、呼吸、 哭声、呕吐、脐带等)。

护理措施

1、检查新生儿全身情况,核对产妇床号、姓名,婴儿性别。

2、出生24小时内婴儿侧卧位。

3、每日脐部护理1次,测体温1次/日,体温在37.5°C以上,应测体温3次/日至平稳,如出生>24小时无尿、无胎便排出,通知医生。

4、24小时内接种乙肝疫苗于右臂三角肌。

健康教育

1、指导产妇正确喂养婴儿、婴儿用品注意清洁卫生。

2、指导产妇及家属进行婴儿护理(换尿布、抱婴儿、拍背打喝、婴儿穿衣等)。

3、告诉产妇及家属新生儿疾病筛查、,取得配合。

4、指导产妇及家属出院后新生儿脐部、眼部、臀部、皮肤等护理方法。

十一、新生儿肺炎

观察要点

1、观察面色、呼吸、哭声及体温的变化.

2、观察心衰的早期症状,如烦躁不安、心率加快、呼吸急促等。

护理措施

1、按新生儿疾病一般护理常规.

2、绝对卧床休息,取头高侧卧位.特别注意保暖。环境温度调节在中性温度,相对湿度在50%以上。

3、供给足够的营养和水分,少量多餐,避免吃奶过多而加重呼吸困难,必要时鼻饲。

4、吸氧采用头罩法加温湿化给氧,使温度在31 – 33℃,注意观察氧疗效果。

5、保持呼吸道通畅分泌物粘稠者,给予超声雾化吸入。定时更换体位,抱起轻拍背部。

6、心力衰竭患儿使用毛地黄制剂时,使用前后测心率、正确计算剂量,观察效果。

7、严格掌握并随时调节静脉输液速度,每分钟4-6滴为宜。防止滴入速度过快,增加心脏负担,引起心衰和导致肺水肿。

健康教育

同正常新生儿和高危新生儿健康教育。

十四、新生儿黄疸

观察要点

1、皮肤、巩膜:观察患儿皮肤黄染的部位和范围,有无破损及感染灶。

2、生命体征:观察体温、脉搏、呼吸及有无出血的倾向。

3、神经系统:观察患儿精神状态、哭声、吸吮力和肌张力,从而判断有无核黄疸。

 4、大小便:观察大小便次数、量、性质。

护理措施

1、同正常新生儿护理常规。

2、进行蓝光治疗,注意保护眼睛、会阴部,充分暴露皮肤,注意保暖,确保体温稳定。

3、耐心喂养,保证奶量摄入,篮光照射期间,坚持母乳喂养,抱奶1次/3小时,两次喂奶间喂5%糖水少量。

4、体温超过37.5℃时,暂停光疗。

5、合理安排补液计划,及时纠正酸中毒,切忌快速输入高渗性药物。

健康教育

同正常新生儿和高危新生儿健康教育。

第十二节感染性疾病护理常规

一.感染性疾病一般护理常规

观察要点

1、热型:稽留热、驰张热、间歇热、回归热. 。

2、皮疹:形态、色泽、数量分布、感觉、出莎时间、颇序、持续时间及消退情况。

3、毒性症状:疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌肉关节骨路疼痛,严重者可有意识障碍、语妄、脑膜剌激征、中毒性脑病、呼吸及循环衰竭。

4、恶心、呕吐、腹泻。

5、黄症、接痒。

6、腹围、体重、出入量。

7、心理反应:恐惧、焦虑、忧郁、内疚、愤怒、孤独。

8、药物的疗效和不良反应。

护理措施

1、按一般病人入、出院护理常规。

2、准确及时执行严格的疫情报告制度。

3、加强医院消毒隔离制度,减少和防止交叉感染和耐药菌株的传播。

4、及时热情地做好入院介绍,消除病人恐惧、孤独等不良心理反应。

5、心理护理:提高病人对住院隔离的认识。

6、社会教育:提高家属、朋友等对疾病的理解。

7、消灭"四害" (老鼠、蜂脚、苍蝇、蚊子)。

8、出院处置病人出院后床单元及其用物进行有效处理。

9、各项工作符合传染病防治法及传染病实施办法。

健康宣教

1、急性期绝对卧床休息、恢复期可逐渐增加活动量.

2、饮食以高热量、易消化、富含营养的流质、半流质为宜.

3、常用药物(抗生素化学制剂、血清免疫制剂、干扰素)的作用机制、分类等。

4、改善营养、锻炼身体,提高人体非特异性免疫功能。

5、宣传传染病预防和消毒隔离基本知识。

二、病毒性肝炎护理常规

观察要点

1、体温及全身情况:乏力、蜘蛛葱、肝掌。

2、食欲:有无厌食、厌油、恶心、呕吐。

3、皮肤及巩膜:黄染、癖斑,尿色。

4、肝脏:肿大、叩痛、压痛。

5、重型肝炎:乏力及消化道症状显著,发病10天内有无明显的出血倾向(牙龈

出血、鼻恒、皮肤疾点、黑便)、腹水、黄瘟迅速加深,肝界缩小。

6、精神状态,如有无意识错乱,行为异常,烦躁等肝昏迷前驱症状。

7、心理状态。

护理措施

1、按传染病一般护理常规护理

(l)急性期卧床休息,恢复期适当活动。

(2)饮食:宜清淡,保证足够热量、蛋白质、维生素B和c,脂肪不宜太多,禁酒。

(3)排便的护理:保持每日定时排便的习惯,预防便秘,多吃含纤维素食物、蔬菜和水果。

(4)皮肤护理:保持皮肤清洁、干燥。

 2、症状护理

(1)恶心呕吐。

①保持舒适安静的环境,减少心理剌激。

②协助病人采取坐位,如病情不允许,可采取侧卧位或仰卧位,头偏向一边,避免呕吐物误呛入呼吸道;呕吐后做好洗漱工作,保持舒适。

①呕吐频繁者可暂时禁食,予静脉补液及补充营养。

④观察呕吐物的色、质、量及有无因呕吐引起的水电解质失衡,

(2)黄症、瘙痒

①保持皮肤完整'性:每天可用温水清洗或擦洗;选择清洁、柔软吸水性强的布制衣裤,减轻皮肤痒痒;修剪指甲,防止抓破皮肤。

①合理饮食,卧床休息,有黄瘟者戒烟酒。

(3)发热

①降低体温:物理降温和药物降温。

②加强基础护理,(口腔护理、皮肤护理等),尽量减少病人的不适。

①足量的热量和水分,以保证电解质平衡。

②定时测体温,了解发热的原因,诱因及发热的伴随症状。

①观察有无因体液丧失而出现的低血容量症状,特别是药物降温后,病人大量出汗,易发生虚脱。

⑥给予安慰,解除病人的顾虑,尽量满足病人的需求。

(4)意识障碍

①保持安静的环境,病室温、湿度适宜。

②体位:根据不同病情采取不同卧位。颅内压增高者宜取头高脚低位,病人取仰卧位头偏向一侧。

③保持呼吸道通畅,予氧疗以防脑缺氧。

④加强病情的动态观察,定时测生命体征,意识,幢孔,对光反射,危重病人应设专人护理,随时观察病情变化。

⑤加强基础护理:皮肤护理、排便排尿护理。

⑥根据病情给予相应的营养供给。

⑦注意病人安全,使用安全床栏。

3、药物治疗的护理

(1)药物知识:干扰素通过作用于细胞表面产生抗病毒蛋白质,从而抑制乙肝病毒复制。

(2)用药观察:

不良反应:谷丙反跳、发热、低血压、全身不适、恶心、腹泻、关节胀痛、乏力等,初期可有流感样症状、暂时性脱发、白细胞及血小板减少、贫血等。

(3)注意事项:治疗过程中如出现高热、黄症等应暂时停止使用,干扰素应冷藏保存。

健康教育

1、急性肝炎:多为甲型、戊型肝炎,主要通过粪一口途径传播,通过手、水和食物这三种方式,生活中要养成勤洗手的习惯。贝壳类要煮熟吃,不能生吃。

2、慢性肝炎:主要为乙型、丙型肝炎病人。应注意休息,保持情绪稳定,注意个人卫生,养成良好的个人生活习惯,随访病情,坚持按医嘱用药。应避免睡眠不足, 过度疲劳、饮酒、精神剌激等因素,肠炎、上呼吸道感染等也增加肝脏负担。

七、咯血的护理常规

观察要点

1、病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽,及时发现休克。

2、咯血颜色和量。

3、止血药物的作用和副作用。

4、窒息的先兆症状:咯血停止、紫绪,自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。

护理措施

1、宜卧床休息,保持安静,避免不必要的交谈.及时清除血污物品,保持床单位整洁。

2、护士应向病人做必要的解释,使其放松身心,配合治疗,鼓励患者将血轻轻咯出。

3、一般静卧休息,使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息,减少翻动,协助病人取患侧卧位,头侧向一边,有利于健侧通气,对肺结核病人还可防止病灶扩散。

4、保证静脉通路通畅,并正确计算每分钟滴速。

5、准确记录出血量.

6、应备齐急救药品及器械.如止血剂、强心剂,呼吸中枢兴奋剂等药物。此外应备开口器、压舌板、舌钳、氧气装置、电动吸引器等急救器械。

7、药物应用

(l)止血药物:咯血量较大者按医嘱给脑垂体后叶素静脉推注,或用脑垂体后叶素加入葡萄糖氯化锅中静脉滴注.注意观察用药不良反应.高血压,冠心病,孕妇禁用。

(2)镇静剂:对烦躁不安者常用镇静剂,如地西浮5-10mg肌注.禁用吗啡、派替 定,以免抑制呼吸。

(3)止咳剂:大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。

8、大咯血者暂禁食,小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食,避免饮用浓茶、咖啡、 酒等刺激性饮料,多饮水及多食富含纤维素食物,以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。

9、窒息的预防及抢救配合:

(1)应向病人说明咯血时不要屏气,否则易诱发喉头痊李,如出血引流不畅形成血 块,将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出,以防窒息。

(2)准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。

(3)一旦出现窒息,开放气道是抢救的关键一步,上开口器立即挖出口腔、鼻腔内 血凝块,用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。

(4)迅速抬高病人床脚,使成头低足高位。

(5)如病人神志清楚,鼓励病人用力咳嗽,并用手轻拍患侧背部促使支气管内淤血排出。

(6)如病人神志不清则应速将病人上半身垂于床边并一手托扶,另一手轻拍患侧背部。

(7)清除病人口、鼻腔内之淤血。用压舌板剌激其咽喉部,引起呕吐反射,使能咯 出阻塞咽喉部的血块,对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。

(8)如以上措施不能使血块排出,则应立即用吸引器吸出淤血血块,必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块.气道通畅后,若病人自主呼吸未恢复,应行人工呼吸,给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。

健康教育

1、向病人讲解保持大便通畅的重要性。

2、不要过度劳累,避免剧烈咳嗽。

3、适当锻炼,避免剧烈运动。

第五章外科疾病护理常规

第一节外科疾病一般护理常规

一、外科疾病-般护理常规

手术前护理

1、减轻病人的焦虑、恐惧。

(1)以热情和蔼的态度关心病人,并热情地接待病人和家属,做好入院介绍。

(2)向病人介绍术前处理的程序和意义。

(3)介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项,告之伤口疼痛是必然的、暂时的。

(4)介绍可能留置引流管、氧气管、导尿管的目的及意义。

(5)与病人沟通,鼓励病人表达自己的想法及期望了解的信息,尽量满足病人的合理要求。

(6)以认真细致的工作态度、娴熟的技术取得病人的信任与配合。

2、给病人饮食知识的指导,改善病人全身营养状况,以提高对手术的耐受力。

3、促进休息和睡眠。如保持安静于整洁的环境,解除心理压力,使病人舒适等,必要时遵医嘱给予镇静剂。

4、有吸烟习惯的病人入院后应停止吸烟。

5、指导练习各种手术卧位及练习卧床排尿。

6、指导病人学会正确的深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身及肢体运动的方法并训练。

7、术前一日皮肤准备(剃术区毛发)、沐浴、更衣、做皮试、配血。

8、术前12小时禁食, 6- 8小时禁饮,按医嘱灌肠、插胃管、给药。

9、术日晨观察体温是否正常,女病人月经是否来潮,并及时与医师联系。 10、备好术中所需药品及物品,按医嘱给予手术前用药。

11、急症入院患者在无医嘱前,不给任何饮食,急腹症者不得给予止痛剂、热水袋及灌肠。如需急症手术,必须迅速做好术前准备,必要时建立静脉通道,做好抢救 的准备及配合工作。

手术后护理

1、维持适当的呼吸功能

(1)观察呼吸的性质和速率、呼吸道是否通畅.大型手术可能发生呼吸不稳定者, 手术当日应每15 - 30分钟测量一次,至稳定后改为1-2小时测一次;中型手术1-2 小时测一次;一般病人每4小时测一次.并注意观察术后切口包扎是否限制呼吸。

(2)对麻醉尚未清醒的病人必须保持床呈水平,在可能的情况下,使病人侧卧,背部垫一枕头,下颌伸直,曲膝,防止舌后坠堵塞呼吸道。清醒后,可采用抬高床头30度,使膈肌下降有利于呼吸。

(3)病人呕吐时,头偏向一侧,并及时清除呕吐物。

(4)鼓励病人做深呼吸运动及有效咳嗽,每日10-12次。对咳嗽时伤口疼痛的病人,指导其用手固定伤口,使咳嗽引起的疼痛减至最低。

(5)鼓励病人早期下床活动,不能下床的病人应鼓励或协助其翻身,2-3小时一次,并给病人拍打背部,以利痰液排出。

2、维持适当的心血管功能及组织灌注

(1)观察生命体征,当病人出现体温、血压、脉搏异常时应及时报告医师。

(2)观察皮肤的颜色,有湿冷、苍白等变化应通知医师。注意调节室温,保暖,促进末梢血运。

(3)准确记录24小时出入水量,尤其是尿量及尿颜色,若每小时尿量小于50m1, 应通知医师。

3、维持泌尿功能

(1)观察排尿情况。手术后病人除留置导尿管外,一般6-8小时内排尿。

(2)若6-8小时仍未排尿,触摸耻骨联合上缘,一旦发现尿滞留,应积积鼓励、安 慰病人,给病人增加自行排尿的信心,提供无损害性措施促进排尿,如正常的排尿姿 势、放松、听流水声热敷下腹部、温水洗会阴等。

(3)诱导排尿无效时,给予导尿,导尿时每次放尿液不超过1000时,夹住尿管,待1小时后引流出膀胱中的残余尿。

(4)补充足够的水分,使病人每日尿量在1500ml以上,预防术后尿路感染、维持消化功能,补充适当的营养

(1)观察恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动恢复、肛门排气情况以及大便的量和性状。

(2)一般术后恶心、呕吐为麻醉后反应,常可自行停止,但持续不止或反复恶心、 呕吐、腹胀应通知医师,判断有无电解质紊乱、颅高压、肠梗阻等到情况存在。

(3)术后鼓励病人翻身,做床上运动及早期下床活动,以促进肠蠕动恢复。

(4)非消化道手术的进食根据手术大小、麻醉方式及病人对麻严的反应来定。局麻小手术一般术后即可进食;椎管内麻醉后6小时后方可适当进软食;全麻待恶心呕吐停止 后先给流质后给半流质或普食。消化道手术一般术后24一72小时禁食,待肠道功能恢 复、肛门排气后根据医嘱开始进流质,后给半流质。上消化道术后8 -10天,下消化道术后4 -5天可改为软食或普食或根据医嘱。

(5)若病人术后3-4天肠蠕动仍未恢复,应通知医师,并作出相应处理,如腹部热敷、插肛管、灌肠、给予开塞露等。

(6)鼓励病人补足液体量,当病人不能进食时,应由静脉供给足够的水、电解质和营养。

(7)术后不能进食或需禁食的病人,应协助其做好口腔护理,每日二次,保持口腔卫生。

5、促进伤口愈合

(1)观察伤口敷料和引流情况。手术结束后即每小时一次,连续24小时,然后每4 小时一次,并记录渗出物、引流物的颜色和量,观察手术区有无血肿或肿胀。

(2)保持伤口引流通畅,防止引流管扭曲、打结,伤口敷料渗湿或弄脏应立即更换,换药时应严格无菌操作,保护固定好伤口,防止过度活动、牵拉。

6、疼痛的护理

(1)仔细观察疼痛的时间、部位、性质及规律。

(2)鼓励病人表达疼痛的感受,为病人提供简单的解释,给予精神安慰。了解疼痛的原因,给予对症处理,必要时遵医嘱给予镇痛、镇静药.

7、维持良好的功能体位及协助病人早期下床活动。

(1)体位:手术后病人的体位以能增加其舒适度、减轻疼痛、促进引流以及易于呼吸为原则,有时也依手术情况的需要保持一特定的姿势。

(2)早期下床活动可促进手术后的恢复及预防合并症的发生,大部分病人应在手术后24-48小时内下床,当病人全身衰弱、病情危重、严重感染、血栓性静脉炎或四肢 关节手术不能早期下床时,则应卧床休息。

(3)下床活动前要将各种导管固定好,首次下床时应有人在旁协助,先扶床活动或缓慢行走,逐渐增加活动量,每次活动不能太累,以病人满意舒适为宜.

8、维持液体和电解质平衡。观察静脉输液的量、速度及通畅性,准确记录出入量,监测各项生化指标,如红细胞比积、血中电解质含量等,了现异常通知医师。

9、给予病人及家属心理支持。观察病人的心理反应,创造安静、舒适的环境,尽量减少不必要的干扰和剌激,各种操作应迅速、准确,以取得病人和家属的信任。倾听病人及家属的倾诉,并尽力协助处理实际问题。

10、术后并发症护理:及时观察病情变化,做到早期诊断、早期处理,

(1)术后出血

主要表现:敷料和引流管内有过多的血性物;生命体征改变,如血压下降、脉搏增快、尿量减少。

护理措施:立即通知医师;遵医嘱快速补液、补血;输氧;急送手术室彻底止血。

(2)切口感染:一般发生在术后3~5天。

主要表现:病人诉伤口疼痛加重;伤口出现红肿压痛和波动感或流液:体温高。护理措施:感染早期给予理疗,如热疗及抗生素封闭;拆除局部缝线,敞开切口,放置引流;定期更换敷料。必要时取分泌物做细菌培养加药物敏感试验。

(3)切口裂开:多发生在术后一周左右,易发生于肥胖、营养不良、恶病质等的病人。

主要表现:病人在一次用力后突感切口疼痛和松开感;大量淡红色液体流出,浸湿敷料;肠管或系膜从切口脱出。

护理措施:安慰病人不要紧张,卧床休息,并告之勿咳嗽、勿进食进饮;用无菌盐水纱布覆盖切口并用胶带包扎;如内脏脱出勿在床上还纳;立即通知医生,送手术室重新缝合。

(4)肺部并发症:术后肺部常见的并发症有肺不张、肺炎,常发生于大手术后,易见于长期吸烟和有急、慢性呼吸道感染者。

主要表现:呼吸困难、紫绪、呼吸音减弱或消失、体温升高。

护理措施:鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰,协助病人翻身、拍击背部,将阻塞的痰栓排出,尽快解除支气管阻塞,使肺泡重新膨胀。

(5)尿路感染:常继发于术后尿滞留,多发生于术后第5天和第8天。 主要表现:尿频、尿急、尿痛、排尿困难。

护理措施:嘱病人多饮水,使尿量保持在每天1500ml以上;残余尿在500ml以上 应放置导尿管作持续引流;放置导尿管时应严格无菌操作;遵医嘱给予有效抗生素。

(6)静脉性血栓:多发生在术后7~14日,常见于术后长期卧床、活动减少的老人或肥胖者,以下肢深静脉多见。

主要表现:患肢有凹陷性水肿;沿深静脉可见皮肤发红、肿胀、局部有触痛;可扪及索状变硬静脉;常有体温升高。

护理措施:一旦发生血栓性静脉炎,首先应停止患肢静脉输液;抬高患肢,制动,局部用50%的硫酸镁湿敷;遵医嘱全身用药;严禁局部按摩,防止血栓脱落。

二、常用麻醉后护理常规

(一)全身麻醉后护理

1、按一般术后护理常规。

2、未清醒前,去枕平卧,头偏向一侧,防止呕吐物误吸而引起窒息。保持呼吸道通畅,及时清除口腔呕吐物及呼吸道分泌物,必要时吸氧。

3、病人躁动时防止坠床,跌伤,并预防各类导管脱落.

4、测血压、脉搏、呼吸每30-60分钟一次,直至清醒和血压平衡。

5、清醒后根据医嘱改变卧位,并鼓励病人有效咳嗽和排痰,做深呼吸,预防并发症。

6、术后禁食6小时(消化道手术例外),清醒后按医嘱给予饮食。

(二)椎管内麻醉后护理

1、蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)后护理

(1)按一般术后护理常规。

(2)去枕平卧6~8小时。

(3)严密观察血压、脉搏变化,每60分钟测量一次至血压平衡。

(4)观察麻醉平面消失及下肢活动时间,注意避免体位突然改变而引起血压下降。

(5)麻醉后出现头痛时应平卧24小时,必要时取头低足高位。

(6)术后6小时根据医嘱给予饮食。

2、硬脊膜外腔阻滞麻醉后护理

(1)按腰麻护理常规。

(2)平卧6小时(不必去枕)。血压平稳后,按病情需要,采取适当卧位。

(3)如留置硬膜外导管,要防止脱落和折叠,并注意避免插管处污染。

三、胃切除手术护理常规

观察要点

1、按普外科护理常规观察要点。

2、胃病性质,持续时间。

3、胃管引流物色、量.

护理措施

术前护理

1、按普外科护理常规术前护理;

2、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食、保持少量多餐;

3、有幽门梗阻及胃滞留的病员应禁食,行胃肠减压,温盐水洗胃,遵医嘱补液;

4、保证足够的睡眠,适当活动;

5、术前行肥皂水灌肠;

6、病人出现上腹部疼痛,突然出冷汗,呕血或解柏油样便等症状,立即通知医生,

做好急诊术前准备。

术后护理

1、按普外科护理常规术后护理;

2、保持胃肠减压的通畅并记录引流液的色、量。如有堵塞,可用少量生理盐水冲洗。

3、遵医嘱测BP、P、R,监护血氧饱和度;

4、术后4-6小时,血压平稳,病人清醒后取半卧位,利于引流胃液及呼吸;

5、妥善固定腹部负压引流管,观察并记录引流液压的色、泽、量,如有异常及时汇报医生;

6、协助q2h翻身、拍背,防止褥疮,肠粘连及肺炎。术后1日坐起,3-4日可下地室内活动,7-10天拆线后可在走廊内活动;

7、肠蠕动恢复肛门排气后,拔除胃管,当日可饮少量白开水,若无腹胀,呕吐等不适,第二天遵医嘱进食流质饮食,少量多餐,每次50 - 80ml,第三天进食全量流质, 每次数100 -150ml,第四天可进稀粥及其它低脂半流质饮食,如烂面,两周后进软饭, 但进食后病人出现恶心,腹胀等症状,仍应暂停禁食;

8、术后并发症的处理

(1)吻合口出血,术后吻合口出血多发生于术后24小时内,如出现血压下降,心率 增快,应立即通知医生,遵医嘱输液输血,休克者按休克护理常规;

(2)吻合口梗阻,术后出现进食后上腹胀满和呕吐等梗阻症状,立即汇报医生,采取禁食,输液,胃肠减压等措施;

(3)吻合口瘘,吻合口瘘常出现在术后4-6天,如感腹痛,持续发热,立即禁食,输液和胃肠减压,按肠瘘护理常规处理;

(4)倾倒综合症:出现倾倒综合症,嘱患者平卧数分钟,预防以调节饮食为主,少进甜食,进食后平卧10 - 20min。

健康教育

1、饮食要有规律,少量多餐,避免辛辣、过硬、过烫、过冷和油煎等刺激性食物,戒烟酒;

2、注意劳逸结合,保持乐观的心情,定期门诊复查。

四、胆道疾病的护理常规

观察要点

1、全身情况:营养状况,体液失衡,皮肤黄染;

2、生命体征:体温急剧升高,血压进行性下降,脉搏增快提示感染性休克,有血压下降,面色苍白,出冷汗,四肢发冷应疑有腹腔出血;

3、动态观察小腹部体征:腹痛,腹部压痛,反跳痛,肌紧张的程度,范围及食欲情况,大便色泽,病人有无呕血、便血;

4、各项检查前后的观察;

5、各种管道的观察尤其是"T"管;

6、潜在并发症:胆道出血,胆瘘,肝功能障碍,膈下感染;

护理措施

术前护理

1、按照外科护理常规及普外科护理常规;

2、急性期应绝对卧床休息,并观察腹痛的部位、性质、时间,并记录。疼痛严重时按医嘱给予镇静、止痛药或静脉输液;

3、病员高热时按高热护理常规,发现休克早期症状应及时通知医师采取有效措施;

4、给高碳水化合物,高蛋白、低脂肪饮食,凡不能进食或进食差的按医嘱给予静脉输液,有酸碱失衡时及时纠正;

5、加强皮肤护理,有搔痒时可给予止痒剂涂擦;

6、协助做好各项检查,如行PTC、TPCD、ERCR见相关疾病护理常规。 术后护理

1、按外科术后护理常规及普外科护理常规;

2、了解术中情况,连接引流管,妥善固定,防止"T"管脱出;术后严密监测生命体征,警惕并发症的发生;

4、术后六小时血压平衡后予以半卧位,有利于腹腔引流、防止感染;

5、保持胃肠减压通畅,观察其量,性状及颜色的变化及记录,术后根据医嘱给予饮食护理;

6、按医嘱应用抗生素,补液,继续应用维生素K类药物;

7、有"T"管都按T管引流护理常规;

8、行胆肠吻合术后,需注意腹部情况,如有腹痛,腹胀,高热,引流口流出胆汁 或肠内容物液体时,则为吻合口瘘,并参照肠瘘护理常规,对重症黄疸病人,应注意肝昏迷和肝肾综合症的发生,病人如有黄疸时,由嗜睡逐渐到昏迷,尿量减少甚至无尿,则按内科肝硬化和尿毒症护理常规。

"T"护理

1、"T"引流的目的:

(1)引流胆汁,降低胆道压力,防止胆汁渗漏,感染;

(2)防止胆道狭窄;

(3)术后可行"T"管造影,了解胆道是否有残余结石等情况;

 (4)术后可通过局部窦道处理残余结石。

2、护理:

(1)密闭妥善固定,防止受压扭曲,避免发生"T"管滑脱,造成胆汁性腹膜炎;

(2)保持无菌,每项操作要无菌,更换引流袋,防止逆行感染,引流袋的位置勿高于引流口;

(3)保持"T"管通畅,如胆汁突然减少,应有注意是否有血块,泥砂样结石或蛔虫堵塞,应及时与医生联系,进行相应处理;

(4)观察记录,胆汁的色、汁、量,正常胆汁色泽为深绿色或棕色,稠厚,色清,无渣。术后胆汁的量一般由少到多,若胆汁突然减少,应查找原因,是否管道扭曲受压,阻塞,胆汁稀薄,应考虑肝功能不全,胆汁混浊提示感染可能,需注意胆汁中的泥砂样结石和胆道出血问题。

(5)保持引流管周围的皮肤:腹壁引流管出口处每日用75%酒精消毒,胆汁渗漏应及时更换敷料,局部涂氧化锌软膏,减少胆盐对皮肤的剌激。

3、拔管指征:

(1) "T"管留置达2周左右,可使"T"管周围形成一坚实的纤维窦道,拔除"T" 管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。

(2)引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。

(3)胆汁培养阴性。

(4)夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄瘟。

(5)‘'T"管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅,无残余结石,造影后继续引流胆汁1-2天,减少造影后的反应和继发感染。

(6)拔管后观察:了解病人食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄症、如有局部渗漏,无需特殊治疗,每日或隔日更换敷料即可, 3-5天可自愈。

健康教育

1、饮食合理,定时调整,减少热量与脂肪的摄入,定时进餐,减少胆汁在胆囊中停留时间,促进胆汁酸循环,病人术后一段时间应要求低脂饮食。

2、劳逸结合,适当活动,肥胖者控制体重。

3、带"T"管者,出院指导,教会病人与家属如何在家中做好引流管护理,避免盆浴、淋浴时注意留置管外的保护.

4、按时服药,定时门诊。

八、腹股沟疝修补术护理

观察要点

1、按普外科护理常规观察要点。

2、肿块部位、大小、形态、质地,随体位变化情况有无增大,压痛,是否可回纳入腹腔。

3、阴囊有无肿块,

护理措施

术前准备

1、同外科手术前一般常规护理。

2、术前2周禁止吸烟。有气管炎、支气管炎、慢性咳嗽等及时治疗控制。

3、注意保暖,防止感冒咳嗽。

4、饮食:多食粗纤维食物,保持大便通畅。

5、备小砂袋(约5OOg重)两个。

术后护理

1、同外科手术后一般常规护理。

2、术后平卧位,膝下垫枕,使髓关节屈曲,阴囊抬高。

3、切口处置小砂袋, 24小时后取去。

4、保持会阴部清洁干燥,防止切口感染。

5、饮食:术后第二天可进软食,多食粗纤维食物。

6、注意保暖,防止受凉引起咳嗽,保持大便通畅,若有便秘者给通便药物。

7、术后卧床休息三天,三天后可起床避免过多活动,七天后可适当活动。

8、如作腹股沟茄无张力修补术,术后卧床一天,一天后可起床适量活动。

健康教育

1、膜外疝出现局部胀痛时应卧床休息,使疝回纳,已大疝者离床活动时使用疝带。

2、术后3个月内避免重体力活动。

3、及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难,多吃蔬菜等粗纤维食物,保持大便通畅。

4、避免过度疲劳和紧张,生活要有规律。

九、脾切除护理

观察要点

1、密切观察病情及腹部体征变化。

2、测BP、p、R、Tq2h。

3、注意观察病人有无头痛、腹痛、肢体肿胀等症状。

 护理措施

术前准备

1、同外科手术前一般护理常规。.

2、脾功能亢进者,避免碰伤、跌伤、减少活动。鼻阻者用冷或冰毛巾敷于额部,必要时行止血纱布堵塞后鼻腔。

3、术前晚行肥皂水灌肠。

4、术晨置胃管。

术后护理

1、同外科手术后一般护理常规。

2、严密观察生命体征的变化,防止术后腹腔内出血及切口出血。

3、观察伤口渗出情况,注意正确使用止血药物。

4、腹腔双套管的护理

(1)保持通畅,负压在14 - 26kpa,防止流管扭曲、受压、堵塞及脱落。

(2)观察引流液颜色、性质及量,发现异常及时报告。

(3)双套管内管吸引、外管进气,进气管接75%酒精瓶滤过空气。

(4)如内套管堵塞可用20毫升生理盐水缓慢冲洗,仍不通畅者在无菌条件下更换内套管。

(5)更换引流管每日一次,倾倒引流液等注意无菌操作。

(6)拔管:一般放置3-4天,如腹腔引流液颜色较淡, 24小时量少于20毫升,腹部无阳性体征者可予拔管。

5、观察体温变化,如术后3-4天后持续高热不退,严防膈下感染的发生,如为低热可能为脾切除术后脾静脉栓塞引起.应做好患者的思想工作,高热时按"高热护 理常规"。

6、观察血小板的变化,术后三天每天抽血查血常规,以后隔天抽一次,一般术后七天血小板达最高峰,注意观察病人有无头痛、腹痛、肢体肿胀、防止血栓形成引起栓塞。

7、饮食:恢复胃肠道蠕动后可进流质,以后逐渐进半流、普食。

十、阑尾切除术后护理

观察要点

1、按普外科护理常规观察。

2、腹痛性质与程度,有无肌紧张、反跳痛。

3、有无肠道症状:恶心、呕吐、腹胀、便秘。

4、生命体征。

护理措施

术前护理

1、同外科手术前一般常规护理。

2、观察腹部症状与体征,防止阑尾穿孔并发腹膜炎。

3、术前6小时禁食禁水,禁泻药、灌肠。

术后护理

1、同外科手术后一般护理常规。

2、测血压、脉搏每小时测一次,连续6次,平稳后根据医嘱可停测。

3、观察伤口有无渗血渗液,敷料外观潮湿者及时换药。

4、饮食:手术当日禁食,根据医嘱第二天流质、禁胀气食物。

5、鼓励早期下床活动,防止肠粘连发生。

6、老年病人鼓励咳嗽,防止坠积性肺炎。

7、术后并发症的护理

(1)切口感染:术后3-5体温持续升高,切口红肿、应拆除切口缝线,加强换药。

(2)腹腔内出血:患者术后出现腹痛、腹胀、面色苍白、脉速、出冷汗、血压下降等休克症状者立即平卧、吸痒、抽血型交叉配血、补液及时与医师联系必要时再次手术止血.

(3)腹腔残余服肿:患者术后持续高热、腹痛、腹胀、里急后重进而出现中毒症状者给予半卧位、补液、正确使用抗生素,未见好转者建议行引流术。

(4)粪瘘

:患者术后出现右下腹持续疼痛以及可触及包块,通常症状不重,应用抗生素后大多能自愈。

健康教育

1、按普外科护理常规病人指导。

2、阑尾周围服肿急性炎症控制后,休息3个月来院复诊。

十三、门静脉高压症手术护理常规

观察要点

1、监测血糖水平。

2、记录出入量。

3、引I流液的性质和量。

4、呕吐物和大便性状。

5、失血性休克征象。

6、肝性脑病,表现为轻度精神错乱,意识模糊,扑翼样房颤,嗜睡与躁动交替,甚至昏迷。

7、黄症的程度,有无接痒和抓挠。

8、腹水症。

护理措施

1、同外科手术前后护理常规。

2、心理护理:安定情绪,使患者树立战胜疾病的信心。

3、指导捕人吃高碳水化合物、高维生素、低蛋白、低脂肪易消化的饮食,忌进干 硬、辛辣等剌激性食物。口服药物,应研粉冲服。

4、皮肤瘩痒者应协助用温水清洁皮肤,阻止病人抓挠或给病人带护手套,必要时 遵医嘱给予镇静药。

5、医嘱适当补充维生素,特别是脂溶性维生素。

6、遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。积极配合保肝治疗。对有低蛋白血症者,补充血浆或白蛋白。

7、术后血压平稳后给予半卧位,抬高床头30度。分流术后48小时内避免过分活

动,翻身要轻,防止血管吻合口破裂。一般须卧床一周,不宜过早下床活动。

8、遵医嘱吸氧。

9、遵医嘱给予静脉补液,必要时输血。

10、保持引流管通畅,避免脱出、打折、扭曲。

11、做好病人的基础护理,保持清洁卫生,防止并发症。

12、并发症的护理:

(1)胃肠道出血:

1、使病人头偏向一侧,安慰病人。

2、开放静脉通路,增加输液量.做好输血准备。

3、密切观察生命体征和早期休克表现。

4、遵医嘱给予止血剂,并积极配合医生止血。

⑵腹水:

1、遵医嘱限制液体和钠的摄入。

2、遵医嘱使用利尿剂,注意用药后反应。协助医生行腹腔穿刺。

(3)肝性脑病:

按内科肝性脑病的护理常规. 健康教育

1、嘱病人注意休息,防止过度疲劳和情绪波动。

2、指导病人摄入高糖、高维生素、低蛋白新鲜易消化食物,除禁酒和限制肉食外,不要吃粗糙、剌激性和温度很高的食物。

3、向病人介绍肝硬化并发症的症状和体征:腹痛,呕吐,厌食。呕血,黑便,广泛出血(牙龈,皮肤),意识改变,定期复查肝功能,发现异常,及时到医院就诊治疗。

4、嘱患者定时服药,指导服药的剂量、服用方法、预期作用以及可能的副作用。

十六、下肢静脉曲张护理常规

观察要点

术前观察静脉曲张的部位、范围、下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色、皮疹和溃荡情况;

术后观察伤口出血、患肢血运情况.

护理措施

1、术后按外科病人一般护理常规护理.

2、用弹力绷带包扎,抬高床尾15-20CM.

3、伤口出血时,让病人平卧,抬高患肢,加压包扎止血,并通知医生。

4、下肢高度肿胀、疼痛时应及时报告医生处理。

5、鼓励病人及早床上活动,曲伸踝关节,每日2-3次,每次15-20分钟,术后24-48小时鼓励病人行走,避免久站,10 - 14天拆线。

6、有溃荡者继续换药。

健康教育

1、消除增加腹压的因素,如慢性咳嗽、便秘等

2、改善劳动条件,减轻劳动强度,久站者穿弹力袜保护。

3、强调工间操或经常走动,多做踝关节运动,减轻浅静脉压力。

第四节  泌尿系统疾病护理常规

一、泌尿外科手术-般护理常规

㈠术前护理

1、减轻病人的焦虑、恐惧。

(1)做好入院介绍,热情接待病人及家属。

(2)向病人介绍术前处理的程序、意义、麻醉方式。

(3)介绍术后可能留置胃管、导尿管、引流管、氧气管的目的和意义。

2、给病人饮食知识的指导,改善病人全身营养状况,以提高对手术的耐受力。

3、促进睡眠和休息。如保持安静,整洁的环境,解除心理压力,使病人舒适等, 必要时遵医嘱给予镇静。

4、有吸烟习惯的病人入院后应停止吸烟。

5、指导病人练习各种手术卧位,学会正确的深呼吸、咳嗽、咳痰的方法。

6、术前一目皮肤准备、沐浴、更衣,做皮试、配血。

7、术前12小时禁食, 6-8小时禁饮,按医嘱灌肠、插胃管、给药。

8、术晨观察体温是否正常,女病人月经是否来潮,并及时与医生联系。

9、备好术中所需药品及用物,按医嘱给予手术前用药.

(二〉术后护理

1、维持适当的呼吸功能,观察呼吸的性质和速率,呼吸道是否通畅。手术后病人去枕平卧位6小时,如病人呕吐时,头偏向一侧,并及时清除呕吐物。全麻术后病人给予低流量氧气持续吸入。

2、维持适当的心血管功能及组织灌注,观察体温、脉搏、血压及皮肤的颜色,根 据医嘱及时准确的测量和记录.

3、观察病人术后恶心、呕吐、腹胀情况及肠蠕动恢复,肛门排气情况。根据医嘱给予饮食。对于术后不能进食的病人做好口腔护理,并由静脉补充足够的水,电解质和营养。

4、鼓励病人多饮水,每24小时饮水量达3000到4000ml (排除肾功能不全、无尿、水肿、原发性高血压、心衰等), 24小时总尿量维持在1500 ml时以上。

5、观察伤口敷料和引流管情况,保持引流管通畅,防止受压扭曲,遵医嘱记录引流液的性质和量,更换引流袋时严格执行无茵操作,伤口敷料渗湿或有污染应立即更换,换药时应严格无菌操作。

6、观察病人疼痛发生的时间、部位、性质及规律,并给予解释及安慰,必要时遵医嘱给予镇痛、镇静药。

7、拔除导尿管前需夹管训练膀胱功能。

8、注意术后并发症的观察。

八、前列腺增生病人的护理

术前护理

1、做好心理护理,缓解病人对手术的恐惧心理。

2、保持病人尿液引流通畅。

3、其他有关的护理措施:①因长期尿液滞留做膀胱造瘘或保留导尿管的病人,由于管道剌激和病人病程长,抵抗力下降,易发生泌尿系感染,术前多饮水勤排尿。每天饮水2500 ~3000ml,以增加尿量冲洗尿路,并应用抗生素预防感染。②加强营养,适当活动,增强手术耐受性;教会病人深呼吸,有效咳嗽,咳痰方法,常规作肺功能检查并进行相应的治疗。戒烟酒,防止便秘。

术后护理

1、经耻骨上膀胱手术:①常规置尿道双腔气囊导管和膀胱造瘘管为引流尿液及冲 洗膀胱用。②定时观察血压脉搏及尿色。③根据出血情况间断或连续冲洗膀胱。

2、经尿道前列腺电切术:持续膀胱冲洗3天左右,如逐渐加深提示可能有活动性出血,应加快冲洗速度;必要时用消毒空针抽吸血块。

3、倾听病人描述疼痛的程度并指导病人掌握减轻疼痛的方法:保持导管的正确引流位置,无牵拉、扭曲、受压、脱落、血块堵塞;膀胱痉挛时可适当减慢冲洗液速度; 尿色较深时应加快冲洗速度;有阻力时不要加压冲洗。指导并鼓励病人咳嗽或活动时按压伤口,运用放松疗法分散病人注意力,适当给予止痛药或解痉药。

4、注意观察有无TURP盯综合征的发生;

5、预防感染的发生:定时观察体温及血象的变化,观察有无睾丸附睾肿大及疼痛; 观察有无畏寒高热等症状;每日清洗尿道口2次,按时应用抗生素预防感染。

6、其他有关护理措施:①注意观察伤口敷料渗出情况,及时更换,保持干燥。② 术后平卧三天后改为半卧位.③严格掌握输液速度,防止肺水肿和心力衰竭,嘱病人多饮水,术后3-4天起鼓励病人翻身和床上活动,防止褥疮,下肢静脉栓塞和呼吸道感染。④保持大便通畅,术后1周内不作肛管排气或灌肠,以免损伤前列腺窝引起出血。⑤通过不同的护理系统,加强老年人护理,满足其自理需要。

第五节骨科疾病妒理常规

一、骨科疾病一般护理常规

观察要点

1、肢体血液循环、皮肤温度、感觉、运动、肌力。

2、肢体是否置于功能位.

3、有无并发症,如皮肤完整性受损、肺部、泌尿系感染、便秘等。

4、生命体征的改变。

5、感染征象,如体温、局部红、肿、热、痛等。

护理措施

1、手术前后及麻醉后护理常规同外科术前后及麻醉后护理常规。

2、病人一般应卧硬板床,必要时卧气垫床,保持床铺的整洁干燥,预防褥疮的发生。

3、对新牵引或打石膏的病人应列为交班项目。

4、触摸末梢浅表动脉搏动、除骨筋膜室综合征的病人外,均应抬高患肢,卧位时上肢悬吊于牵引架上,下肢垫软枕,高于心脏水平20厘米,预防肢体肿胀。

5、正确的安置体位,对牵引、石膏固定、长期卧床的病人,应保持关节功能位。

6、保持固定效果,观察石膏二夹板、牵引装置是否妥当。

7、骨病病人应保护患肢,根据骨骼破坏程度予以制动,或石膏托固定,防止发生病理性骨折。

8、脊柱骨折合并截瘫者,应按时翻身。翻身时保持躯干成一直线,避免因屈曲、 扭转使椎体错位加重损伤。

9、对长期卧床者,加强基础护理、心理护理、营养调配,协助咳嗽排痰,预防坠积性肺炎。嘱多饮水、多吃粗纤维食物,如芹菜、韭菜、香蕉等食物,预防便秘、 泌尿系感染并发症。

10、指导病人正确进行功能锻炼,防止肌肉萎缩,关节强直。

11、如有休克,应立即通知医师,密切配合抢救,而后处理骨折。如有出血,应先做临时性止血。开放性损伤的局部用无菌敷料包扎,以减少污染,作破伤风抗毒素皮内试验并记录。

健康教育

1、饮食指导:病人多吃富含钙食物,如新鲜牛奶、鱼虾、新鲜蔬菜等。

2、功能锻炼的原则是全身和局部情况兼顾,以恢复患肢的固有生理功能为主,功能锻炼以主动活动为主,辅以必要的被动活动。功能锻炼应循序渐进,以病人不感到疲劳和疼痛为度,活动计划应根据病人锻炼后的不同反映而予以修定。

3、功能锻炼的方法:①骨折早期(伤后1-2周内):病人主要做肌肉收缩和放松 活动,原则上除骨折部位上、下关节暂不活动,身体其他各关节均需锻炼.②骨折中期(伤后3-6周以后):除继续增强患肢肌肉舒缩活动外,在医护人员的帮助下,进行患肢的上、下关节活动,并逐渐由被动转为主动活动.③骨折后期(骨折临床愈合期):加强患肢关节的主动活动和负重锻炼,使患肢能迅速恢复正常活动范围。

4、定期复查:遵循医嘱及时复查。

十四、脊柱骨折病人护理常规

观察要点

1、观察生命体征及骨折并发症,注意有无复合伤。

2、观察损伤部位的脊髓神经功能。

3、观察皮肤的完整性.

护理措施

1、严密监测生命体征,根据病情给予吸氧、输液,激素冲击疗法者需心电监护,防止心律失常.

2、卧硬板床,轻度压缩性骨折者骨折部垫枕,使脊柱后伸,不稳定型骨折卧气垫床,严禁翻身扭曲,以平卧为主;颈椎及高位胸椎损伤后宜平卧,根据病情在颈部或肩下垫枕,使颈部后伸或保持中立位。

3、维持有效牵引。

4、协助病人2h翻身一次,注意头颈部保护;滚动翻身,切勿扭转,侧卧时用枕头将背部顶住,避免胸腰椎脊柱扭转。

5、手术者按脊柱矫形术护理常规。

6、截瘫者按截瘫病人护理常规。

7、每班检查肢体运动和反射、皮肤感觉、肛门括约肌和膀胱功能,评估受伤程度及恢复情况。

8、指导胸腰椎骨折病人正确的腰背肌锻炼。

健康教育

1、根据病情,教育病人注意卧床休息,继续腰背肌锻炼。

2、截瘫患者教会使用轮椅的方法,锻炼双上肢的肌力,保持下肢关节的功能位。

3、根据病情给予饮食指导。

第七节妇科疾病护理常规

一、妇科疾病护理常规

1、热情接待新病人,引导病人至床单元,交代床单元用物,通知主诊医师。 2、向病人及家属介绍病区环境,责任护士,病区各项规章制度。

3、主动与病人沟通,了解病人住院时的顾虑、担忧(如家庭、经济等),与病人交谈,针对情况实施心理护理。

4、病人入院按要求测体温、脉搏、体重。

5、按医嘱及病情给与等级护理、饮食类别。

6、应用护理程序收集资料、确定护理问题、制定护理计划,实施初步护理措施。

7、按医嘱安排各项常规检查,指导病人留取各类检验标本,执行各项治疗。

二、子宫肌瘤手术护理常规

观察要点

1、评估病人有无贫血。

 2、观察腹部伤口情况。

3、观察阴道有无出血。

4、观察肠蠕动恢复情况。.

5、评估病人对疾病的认知程度。

护理措施

1、按手术前一般护理常规。

2、按麻醉方法选择麻醉术后护理常规。

3、监测生命体征的变化,术后每1/2h测共6次。

4、巡视病人,观察伤口有无渗血,及时系紧腹带,减轻伤口疼痛。

5、保持尿管通畅,留置导尿期间每日清洗外阴2次.

6、鼓励病人早期下床活动,以促进肠蠕动的恢复.

7、观察有无阴道出血,如阴道有鲜红色血液流出,应及时汇报医生。

8、在肠蠕动未恢复前,进无糖、无乳流质饮食,肠蠕动恢复后应进高热量、高蛋白、多维生素的饮食。

9、遵医嘱使用镇痛剂,使用PAC泵者,教会家属正确使用并观察效果。

健康教育

1、讲解手术治疗的一般知识,消除病人的顾虑,积极配合治疗。

2、告知病人手术后遵医嘱定期复查,如有异常及时就诊。

3、注意个人卫生,性生活时间在复查后确定。

三、卵巢肿瘤手术后护理常规

观察要点

1、评估病人对疾病的了解程度以及病人的身体状况,对手术的耐受性。

2、观察评估病人有无腹痛、腹胀等囊肿压迫或扭转现象。

3、观察腹部伤口渗血、输尿管、尿管是否通畅。

4、术后生命体征观察,包括血压、脉搏、呼吸等。

5、观察术后子宫内膜有无撤退性出血.

护理措施

1、手术前一般护理常规.

2、麻醉方法选择麻醉术后护理常规。

3、监测生命体征的变化,术后每1/2h测BP检6次。

4、巡视病人,观察伤口有无渗血,及时系紧腹带,减轻伤口疼痛。

5、保持尿管通畅,留置导尿期间每日清洗外阴二次。

6、鼓励病人早期下床活动,以促进肠蠕动的恢复。

7、手术6h后,进食无乳流质,肠蠕动恢复后,进高热量、高蛋白、多维生素的饮食。

8、阴道流血的观察,告之病人术后2-3天会出现子宫内膜撤退性出血,消除病人顾虑。

健康教育

1、出院后休息一个月,避免体力活动,可适量散步,做操以自感疲劳为准。

2、进食高蛋白、高维生素、高热量饮食。

3、保持个人卫生,勤换内衣裤,避免盆浴,一个月后到医院复查。

四、子宫内膜癌手术护理常规

观察要点

1、评估病人的心理护理状态和全身营养状况,了解病人是否知道自己的病情和病情的严重程度.

2、对阴道流血病人,应注意观察阴道流血量。

3、观察阴道排液的量和性质,外阴皮肤有无破溃。

4、观察病人有无贫血、消瘦、发热、疼痛等恶液质症状.

5、观察术后病人的生命体征,评估各种管道的通畅和有效性。

6、观察应用化疗药物的不良反应,动脉插管病人局部有无渗血、肿胀。

护理措施

1、帮助患者树立战胜疾病的信心,消除恐惧,积极配合冶疗。

2、与病人交谈,讲明手术和治疗的重要性,配合医生做好全身检查,妇科检查和实验室检查。

3、做好手术前准备,阴道治疗和肠道清洁准备。

4、按麻醉方式选择麻醉术后护理常规。

5、按手术后一般护理常规护理。

6、术后按时测量T、p、R、BP,观察生命体征变化。

7、保持术后引流管、导尿管、输液管、胃肠减压管的通畅。

8、留置尿管期间按常规护理,拔管前三天开始夹尿管, Q4H开放一次,训练膀胱功能的恢复。

9、鼓励病人床上翻身活动,以促进肠蠕动的恢复。

10、将呼叫器放在病人伸手可及之处,协助病人日常生活。

11、遵医嘱使用止痛剂,减轻疼痛。

12、病人清醒后给与半卧位,利于引流。

13、化疗期间加强口腔护理,防止口腔炎和感染。

14、消化道反应严重者应用止吐剂,纠正脱水和水电解质平衡的紊乱。

15、输注化疗药物时保护好静脉,避免渗漏于血管外。

健康教育

1、普及防癌知识,定期妇科检查,以便早期发现、早期诊断、早期治疗。

2、讲解术后辅以化疗药物的目的,督促病人按时来院继续化疗,定期随访复查。

3、提高饮食的质量,多食高蛋白,高维生素的饮食,适当的活动锻炼,增强机体抵抗力。

4、讲解药物可能引起的副作用和不良反应,让病人有坚强的意志,乐观的情绪,克服副作用的痛苦,坚持治疗。

5、出院后一月门诊复查,根据情况确定性生活的时间。

五、宫颈癌手术护理常规

观察要点

1、评估病人对疾病的认识程度.

2、评估阴道流血的量、性状、颜色等,了解有无妇科检察后、性交后接触性出血史。阴道排液及性状、气味、有无脱落的组织。

3、评估病人是否伴有疼痛,了解疼痛的程度,持续时间、性质以及伴随症状。

4、评估病人的身体状况,对手术的耐受性如何。

护理措施

1、鼓励病人树立信心,提供宫颈癌发生、发展的过程及预后等知识。强调早发现、 早治疗的好处,使病人作好心理准备等待手术。

2、术前准备:包括皮肤的准备,肠道的准备,术前晚、晨各灌肠一次。

阴道准备:

术前两天阴道冲洗塞药每天两次,动作轻柔,避免宫颈出血。

3、按麻醉方式选择麻醉术后护理常规。

4、按手术后一般护理常规护理。

5、术后按时测量T、P、R、BP,观察生命体征变化。

6、留置尿管期间按常规护理,拔管前三天开始夹管, Q4h开放一次,训练膀胱功能的恢复。

7、鼓励病人床上翻身活动,以促进肠蠕动的恢复。

8、将呼叫器放在病人伸手可及之处,协助病人日常生活。

9、遵医嘱使用止痛剂,减轻疼痛。

10、病人清醒后给与半卧位,利于引流。

11、保持腹腔引流管呈现负压状态,引流通畅,观察记录引流液的量、颜色、性质。

12、观察腹部伤口有无渗血、渗液,阴道有无流血、流液现象。

13、拔管后嘱病人多喝水, 1 - 2h排尿一次,观察尿量. B超测量残余尿在lOml 以下,证明膀脱功能恢复;如超过100ml以上,及时再给病人留置尿管3-5天后再拔测量残余尿直至100ml以下。

14、化疗病人要注意保持静脉,严防化疗药外渗。如已外渗,立即冷敷,用生理盐水或普鲁卡因局部封闭,防止组织坏死。腹腔化疗病人要经常变动体位,保证疗效, 嘱病人多饮水,观察记录尿量,颜色。恶心呕吐严重时,可遵医嘱使用止吐剂。

健康教育

1、提供预防保健知识,给病人讲解定期妇科检查,早期发现、早期治疗的好处。 2、鼓励病人坚持按医嘱化疗,定期随访。每个月1次,连续3次后改3个月1次,一年以后每半年1次,第三年开始,每年1次.

3、鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热量营养丰富的食物,增强免疫力。

4、出院后一月门诊复查,以后遵医嘱定期复查。

六、宫外孕保守治疗护理常规

观察要点

1、监测生命体征及腹痛情况,注意病情变化。

2、腹痛的观察,评估是否有宫外孕破裂的先兆。.

3、评估病人对疾病的认识程度。

4、评估病人对用药知识的理解程度及注意事项。

护理措施

1、卧床休息,尽量少活动,避免因剧烈活动造成胚囊的破裂。

2、观察BP的变化,遵医嘱监测BP的变化。

3、保持大便通畅,饮食宜高热量、高蛋白、多维生素,多食新鲜水果,多饮水。

4、讲解疾病的一般知识,使患者能够正确对待并积极配合治疗。

5、注意观察阴道有无出血及有无组织排出,嘱病人有组织物排出时通知医生并留做病检。

6、经常巡视病房,询问病人的主诉,如有面色、BP变化或病人腹痛加剧,立即汇报医生。

7、做好术前常规准备。

健康教育

1、讲解疾病的一般知识,了解受孕经过及造成宫外孕的原因,及早发现,及早治疗。

2、介绍有效避孕方法,如工具、药物、节育环等,自觉做好避孕。

3、对有生育要求者,嘱半年内避免怀孕。一旦怀孕,及时检查。

4、做好心理护理,解除患者的恐惧、焦虑的心情。

七、宫外孕手术治疗护理常规

观察要点

1、评估病人生命体征的情况,有无失血性休克。

2、评估伤口情况(渗血、疼痛等)

3、观察尿管是否通畅,肠蠕动是否恢复。

4、评估手术对病人心理因素影响的程度。

护理措施

1、术后回病房按手术一般护理常规护理。

2、遵医嘱补液、输血,保持输液通畅。

3、观察伤口有无渗血,及时系紧腹带,减经腹部张力,减轻疼痛。

4、鼓励患者早期下床活动,以促进肠蠕动的恢复。

5、保持外阴清洁,每日清洗外阴两次。

6、嘱病人未排气前进无乳、无糖流质饮食,肠蠕动恢复后进高热量、高蛋白、多 维生素饮食,增加营养,促进伤口愈合。

7、解释疾病的一般知识,消除患者的思想顾虑。

健康教育

同官外孕保守治疗。

八、功能性子宫出血护理常规

观察要点

1、了解既往月经史、经期、周期。

2、观察阴道流血量,持续时间。

3、观察病人的营养状况,有无贫血现象,并测量其生命体征。

4、了解病人对疾病、治疗常识的认知程度。

5、观察病人用药情况其出现的副反应,长期用药者应注意肝功能监测。

 护理措施

1、心理调适,对病人及家属提出的疑问根据不同对象运用多种形式,耐心解释, 消除顾虑,使患者心情愉快地接受治疗。

2、应对性激素药物治疗时,指导病人严格按医嘱服用药物。

3、对口服激素药物的病人出现恶心,呕吐等副反应,指导病人在饭后、睡前服用。严重时应汇报医生处理。

4、大出备的患者取平卧位,记录患者生命体征、意识状态、出血量,做好给氧、 输血准备,并做好手术止备的准备,如刮宫术。

健康教育

1、患者应卧床休息,有充足睡眠,防止体力消耗,减少出血量,防止晕厥引起的外伤。

2、鼓励病人多食高蛋白、高维生素等营养丰富及合铁量高的事物。

3、禁止盆浴,做好局部卫生清洁,勤洗勤换内衣裤,便后冲洗外阴。

4、说明规范治疗的必要性,按治疗方案用药,不能随意增减或停药。

九、盆腔炎护理常规

观察要点

1、评估下腹部疼痛程度及性状,有无肌紧张、压痛及反跳痛。

2、观察病人有无腹胀或排便次数。

3、评估病人应对疼痛的能力。

4、评估病人对疾病的了解程度。

护理措施

l、观察体温变化。按体温变化监测体温,做好降温工作,直至体温恢复正常。 2、遵医嘱输入抗生素,现用现配。

3、半卧位,有利于服液积聚于子宫直肠凹陷而使炎症局限。

4、如有腹胀可进无糖、无乳流质饮食,必要时胃肠减压。

5、观察并记录大便次数,遵医嘱补液.

6、注意询问病人疼痛有无加重,如突然腹痛加重、拒按,应通知医生,确定是否有肤肿破裂。

健康教育

1、了解疾病知识以及如何预防疾病.

2、注意休息,劳逸结合,避免因劳累、体质下降而引起的复发。注意个人卫生,发病期间禁止性生活。

 十三、药物流产护理常规

观察要点

1、用药前观察病人体温。

2、用药后观察药物的副反应,恶心、呕吐、腹泻、头晕、腹痛、药物过敏等情况。

3、用药后观察宫缩及阴道流血,腹痛及胎囊排除情况。

4、用药后观察病人进食情况。

护理措施

1、做好心理护理解除思想顾虑。

2、遵医嘱完成各项化验检查。

3、督促病人按时服药。

4、留取阴道排出的组织物,通知医生查看,送病人去产房清宫。孕龄大于14周送产房待产。

5、清宫后遵医嘱予抗感染治疗。

6、回病房后,继续观察阴道出血量。

 健康教育

1、一个月内避免性生活,盆浴。

2、指导避孕方法。

3、注意外阴清洁卫生.

4、如有阴道出血多,出血时间超过1周,持续腹痛、发热到门诊及时就诊。

十四、妊娠剧吐的护理常规

观察要点

1、病人的心理状态。

2、恶心、呕吐的程度及呕吐物的量、性质。

3、病人活动后的生命体征。

4、病人活动后是否主诉疲劳、虚弱、呼吸困难、眩晕。

5、出入平衡情况。

6、脱水症状和体征。

7、血电解质。

护理措施

1、剧烈呕吐者要注意休息,及时清洁口腔。

2、提供一个愉快、轻松的进餐环境和良好环境,避免异味物剌激及时倾呕吐物。

3、进餐前保持良好的口腔卫生.少量多餐的进餐,进清淡易消化的饮食。

4、合理安排日常生活,保证休息睡眼充足,减少疲劳。

5、遵医嘱记录出入量,补液,用止吐药。

健康教育

1、向病人及家属解释病因、发病过程、及可能的并发症。

2、指导病人练习深呼吸和主动吞咽,以抑制呕吐反射。

3、指导家属带来病人喜爱食物。

4、指导病人活动后如有头晕应立即坐下或蹲下,以防摔倒。

5?指导病人吃一些干的、咸的食物。

十五、先兆流产护理常规

观察要点

1、评估病人心理状态,焦虑程度及有无采取恰当应对措施。

2、评估病人对疾病先兆症状及预防措施的了解程度。

3、评估病人的自理能力及身体状况.

4、观察病人有无停经、早孕反应、阴道流血、阴道血性排液、腹痛及组织物排出。

5、观察病人的生命体征及出血量的变化。

6、观察病人的体温、血象、分泌物的量颜色、性状、气味。

7、用25%硫酸镁解痉治疗时要注意观察滴速及病人用药后的反应,尤其是要注意呼吸、心跳、膝反射的变化。

护理措施

1、嘱卧床休息,保持情绪放松,为患者提供精神上支持和心理治疗。

2、巡视病房,发现异常及时报告医生。

3、协助病人生活自理,满足病人需求(进餐、入厕)。

4、做好基础护理,保持床单清洁、平整、舒适。

5、遵医嘱按时行保胎治疗(HCG,黄体酮肌肉注射)。

健康教育

1、指导病人绝对卧床休息,避免同房。

2、指导病人保证足够营养,吃富含蛋白质,维生素等易消化的清洁饮食。忌刺激性食物。

3、指导病人多吃蔬菜、水果,保持大便通畅,防止便秘。

4、指导有出血病人保持外阴部清洁,维持良好的卫生习惯。

十六、取环、刮宫术后护理常规

观察要点

1、观察阴道流血量及性质。

2、观察体温变化、腹痛尤其子宫或附件区压痛、阴道分泌物色及味。

3、术后注意观察有无子宫穿孔、人工流产综合征等出现。

护理措施

1、做好心理护理,解除恐惧心理。

2、术后嘱病人卧床休息1-2h。

3、术后加强巡视,了解病人主诉,发现异常及时汇报医生。

4、保持外阴部清洁,遵医嘱给予抗生素治疗。

5、有阴道纱布填塞者,要交班,按时取出。

健康教育

1、若出现阴道出血量多,腹痛,发热等情况及时到门诊就诊。

2、术后14天以上仍有阴道流血则就诊。

3、刮官术后一月内禁性生活及盆浴,取环术后内14天内禁性生活及盆浴。

第八节   产科护理常规

一、产科一般护理常规

产前护理

观察要点

观察孕妇产兆(宫缩、胎膜、阴道出血情况),胎心、胎动及血压。

护理措施

1、按入院病人一般护理常规。

2、根据医嘱监测胎心,吸氧。

3、指导其左侧卧位,配合数胎动并及时记录。

健康教育

1、告诉孕妇分娩先兆,有见红、破水、腹痛等及时汇报医生护士。

2、教会并督促孕妇自数胎动3次/日,左侧卧位,有异常及时通知医生护士。

3、指导孕妇合理饮食,充分休息,做好迎接分娩的准备。

产后护理

观察要点

1、观察产妇面色、宫底高度、阴道流血情况、膀脱充盈及排尿情况。

2、观察产妇乳房泌乳、母乳喂养、会阴切口、恶露的量、色及气味。

3、观察产妇饮食及活动量。

护理措施

1、产后4h内鼓励产妇排尿、排尿困难者用诱导促排尿,无效时应导尿并置尿管。

2、产后2h内每半小时压宫底一次,注意阴道出血量,同时观察新生儿脐部有无出血。

3、分娩后及时进汤汁类食物,多卧床休息,24小时后尽早下床活动。

4、保持外阴清洁,会阴护理1次/日,勤更衣,注意个人卫生,保持床单元整洁。

5、正常分娩半小时内开始早吸吮,多吸吮,按需哺乳。

健康教育

1、告之产妇产后4h内排尿的重要性,使其配合.

2、指导产妇进行母乳喂养、做好会阴部清洁、乳房护理、合理营养、适量活动。

3、指导新生儿的一般护理。

产后出院指导

1、哺乳期应吃易消化富有营养的汤类饮食,保证足够蛋白质和维生素,坚持母乳喂养。

2、劳逸结合,适当活动,有利于子官复旧。

3、注意个人卫生,室内通风,勤换衣服,每日刷牙,注意外阴清沽,汗多时可用温水淋浴,产后一个月内不宜盆浴。

4、产后42天内禁性生活,42天做产后检查,注意避孕。

5、出院后如有伤口愈合不良,或阴道流血突然增多等情况,及时来院就诊。 母乳眼养护理常规

1、帮助婴儿在产后30分钟内完成早吸吮,及与母亲皮肤早接触不少于30分钟。 2、实行24h母婴同室,按需哺乳。

3、指导产妇掌握正确哺乳方法,及婴儿正确含接姿势。

4、指导产妇掌握正确的挤奶方法,以便保持暂时分高的婴儿母乳喂养。取消奶头、奶瓶做安慰物。

5、每次喂奶前母亲需洗净双手及清洁奶头,切忌用肥皂或酒精清洗奶头,以防干燥或皲裂。

6、及时发现产妇乳头扁平或凹陷,乳胀,乳头皲裂等问题,并提供指导及治疗。

7、因疾病或其他原因不能哺乳者,及早退奶,并指导进行人工喂养。

8、建立母乳喂养热线电话: 0523-84211024-8309。

二、剖宫产常规护理

(一)术前护理

观察要点

1、密切观察宫缩、胎心、血压、羊水性状。

2、观察子宫下段有无压痛及病理缩复环。

护理措施

1、备皮、铺麻醉床,协助做术前化验,检查。

2、备齐新生儿用物、新生儿抢救药品与复苏器械,并备好宫缩剂。

健康教育

1、指导择期手术者术前6h禁食,4h禁水;急症产妇立即禁食禁水。

2、指导产妇更衣、取下假牙、首饰等物品.

3、指导产妇放松心情,消除其恐惧心理,解除顾虑及紧张情绪。

㈡术后护理

观察要点

1、观察生命体征。

2、观察各类导管是否通畅,引流液的量及性状。

3、密切观察伤口有无渗血、子宫收缩情况、阴道出血量.

护理措施

1、了解术中情况及注意事项,根据麻醉方式按麻醉护理常规+镇痛泵护理常规.

2、按产科一般护理常规。

3、术后测血压(q1/2h乘4-6次)至血压平稳,术后三天测体温、脉膊3-4次/日。 4、按医嘱补液。

健康教育

1、指导产妇术后6h开始床上活动、翻身, 24h后下床活动。

2、指导产妇术后6h内禁食, 6h后进无糖无乳流质,排气后进食软饭(多进食高热量、高蛋白质、高维生素及促泌乳的饮食为满足哺乳的需要)。

3、鼓励产妇克服伤口痛,坚持哺乳。

 三、新生儿一般护理常规

观察要点

1、入室时观察新生儿全身情况(有无畸形、面色、呼吸等)

2、出生24h内密切观察面色、呼吸、哭声、呕吐、脐带创面、胎粪。

3、每日观察新生儿体重、体温、吸吮、大小便及新生儿一般情况(面色、呼吸、 哭声、呕吐、脐带等)。

护理措施

1、检查新生儿全身情况,核对产妇床号、姓名,婴儿性别。

2、出生24h内婴儿侧卧位。

3、每日脐部护理1次,测体温1次/日,体温在37.5℃以上,应测体温3次/日至平稳,如出生>24h无尿、无胎便排出,通知医生。

4、24h内接种乙肝疫苗于右臂三角肌。

健康教育

1、指导产妇正确喂养婴儿、婴儿用品注意清洁卫生。

2、指导产妇及家属进行婴儿护理(换尿布、抱婴儿、拍背打嚼、婴儿穿衣等)。 3、告诉产妇及家属新生儿疾病筛查、,取得配合。

4、指导产妇及家属出院后新生儿脐部、眼部、臀部、皮肤等护理方法。

四、正常分娩护理常规

观察要点

1、胎儿宫内情况:胎心、胎动、羊水性状等。

2、产妇面对分娩的心理及心理状态。

3、各产程进展情况.

4、对产妇及家庭做产时宣教.

护理措施

第一产程:

1、临产或疑为临产的产妇,记录生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压、胎位、胎心、四步触诊,向上级医生汇报。

2、入院后行胎心监护。潜伏期至少每30分钟听胎心一次,每2小时肛查一次,记录宫缩频率,持续时间,观察产妇的精神心理状况,关心产妇的饮食。活跃期每15 -30分钟听胎心一次,每小时肛查一次,听胎心时要求持续一分钟。

3、会阴部备皮。

4、宫口开2cm开始绘制产程图。

5、征得同意后做家产庭化陪产。

6、自然破膜时立即听胎心、记录时间,羊水性状、量,并汇报医生检查。

7、发现产程异常,及时汇报医生。

8、做好产妇的心理护理,减轻紧张、恐惧心态。做好生活护理。

第二产程:

1、初产妇宫口开全,经产妇宫口4cm进产房。5 -10分钟测胎心音,持续1分钟,观察宫缩,并观察记录,关心病人主诉,满足孕妇合理要求。作好接生,新生儿复苏准备工作,指导产妇正确运用腹压。

2、会阴准备:会阴冲洗、会阴消毒。

3、胎头拨露时,听胎心音,作好记录。请一名医师到场。助产人员作好接生准备, 台上台下清点核对纱布、器械,并作好记录。整个接生过程按无菌操作要求进行,接生者磷伏洗手,作好消毒,铺巾。根据病情决定是否行会阴侧切术。

4、注意保护会阴。配合宫缩,在宫缩间歇期使胎头缓慢娩出。及时清理胎儿口鼻内的羊水,随即娩出胎儿。

5、新生儿处理要求:

(1)胎头娩出后即清理呼吸道(手法清理)。胎儿娩出后用吸痰管再次清理呼吸道,擦干新生儿,注意保暖,1分钟进行Apgar评分, 4-7分轻度窒息, 1-3分重度窒息,需紧急抢救。

(2)距脐轮皮肤0.5处用气门芯接扎脐带,0.5 碘伏消毒残端,脐带卷包扎。

(3)对新生儿进行外观检查,以发现先天性畸形,产伤等异常情况。让产妇明确新生儿性别。记录新生儿的身长、体重。

(4)一般情况良好的足月新生儿,放于母亲胸前进行皮肤接触和开始早吸吮(早产儿、羊水III °粪染、窒息儿除外)。

(5)高危新生儿按医嘱转儿科治疗。

第三产程:

1、胎肩娩出后,臀下放置接血器,记录出血量直至产后2h。胎盘娩出前的等待中检查软产道,活动性出血予以处理。

2、胎盘未完全剥离成前禁止牵拉脐带。

3、胎盘娩出后按同一个方向旋转,使胎膜娩出完整,娩出胎盘胎膜。仔细检查胎盘胎膜是否完整,测量并记录胎盘的大小,重量,脐带长短,动静脉有无异常。

4、产道检查并修复

检查后穹隆,宫颈一周,会阴侧切口,小阴唇内侧,尿道四周。有裂伤者止血。下台前,台上台下两人再次核对纱布、器械,接生者术毕后逐项填写各项记录。

第四产程:

1、观察产后2h内的出血量.每30分钟观察一次子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈度、会阴有无血肿,并观察血压,作好记录。

2、观察新生儿皮肤颜色、呼吸及再次检查脐部有无出血。

3、产后宫缩良好,无宫腔积血,于产后2h送母婴室。

健康教育

1、产妇及家属讲解分娩的大概过程,告诉产妇、家属需要配合的方面。

2、协助鼓励产妇尽量正常进食,抓紧休息,为分娩保存体力。

六、会阴切开缝合术常规

观察要点

1、会阴切开适应症:初产妇阴道助产,初产妇臂位产,会阴体过小、过短、过紧, 胎儿过大,早产时预防胎儿颅内出血.

2、阴部神经阻滞麻醉的满意度。

3、侧切口同血量及缝合的精细度。

护理措施

1、神经阻滞阴部麻醉:常规消毒后,术者都将左手食指放入阴道内,触清左侧坐骨棘的位置,右手10m!空针及7号麻醉针头,抽好1%盐酸普鲁卡因麻药[皮试㈠」。 在左侧坐骨结节至胆门联线中点,稍偏近坐骨结节处,先注一皮丘,然后在阴道内手指的引导下,将针头刺向坐骨棘内下方,即阴部神经通过的部位,回抽无回血,局部注射麻药20m!即可麻醉阴部神经,再将针退至皮下,再向切口至会阴体方向及坐骨结节处,做扇形浸润麻醉15ml左右。

2、手术步骤

(1)术者将左手食指,中指伸入阴道稍分开,插入先露与阴道壁之间,右手将剪刀张开,一叶置于阴道外,一叶沿食、中二指伸入阴道。切口起点在阴道口4-5点钟之间,切线与垂直线成45度角。剪刀应与皮肤垂直。待阵缩会阴绷紧时,一次全层剪刀。 通常3- 5cm,剪开后,可用纱布压迫止血,小动脉出血者,应予结扎。

(2)分娩后阴道壁松驰,术时应仔细检查,认清解剖关系,将组织对合整齐,分层缝合。如阴道壁裂伤较高,无法暴露,可于顶端上方0.5一lcm处缝合,以防撕裂的血管回缩出血形成血肿,缝合肌层必须两侧对齐,关闭死腔。

(3)在保证有效止血的前提下,缝线不宜过紧过密,以免水肿疼痛。

(4)缝合完毕后,取出阴道内纱布,常规做直肠指诊,如发现肠线误缝入直肠腔内时,立即拆除重缝。

健康教育

1、让产妇及家属了解会阴切开是保持性损伤手术,以配合术者操作。

2、经常向健侧卧位,保持会阴及伤口清洁、干燥。

十一、早产护理常规

观察要点

1、腹痛情况(起始时间、规律、有无诱因).

2、并发胎膜早破观察羊水量、性状、胎心、子宫颈口扩张情况。

护理措施

1、按正常分娩护理常规。

2、完全卧床休息,取左侧卧位,减少自发性宫缩,提高子宫血流灌注,改善胎盘功能,增加胎儿氧供与营养。

3、准备会阴部皮肤,不得灌肠。

4、严密观察宫缩,勤听胎心并记录,注意产程进展,孕期>35周者分娩时给予吸 氧、行会阴切开术.

5、据医嘱给子宫缩抑制剂,如舒喘灵,硫酸镁注射药。

6、分娩前遵医嘱给予地塞米松10mg + 5%08 250m!静脉注射,每日一次,共3次, 避免早产儿发生呼吸窘迫综合症。

7、分娩时备好新生儿抢救物品,如复苏囊、气管插管等,新生儿娩出后立即保暖、

清理呼吸道,按早产儿常规处理。

健康教育

1、减少活动,左侧卧位休息。

2、教会病人数胎动,并自我监测。

3、做好心理护理,减少病人的紧张,恐惧心理。

4、鼓励产妇进食,增加营养,给予精神安慰,消除病人不安心理状态。 十二、胎膜早破护理常规

观察要点

1、胎膜自破时间、羊水量、性状。

2、产妇情况:体温、子宫压痛、血象、阴道分泌物性状。

 3、胎心、宫缩、宫口扩张情况。

护理措施

1、按正常分娩护理常规.

2、先露未衔接者,左侧卧位,抬高臀部,禁止灌肠。

3、疑破膜者,常规阴道检查,明确诊断,排除骨盆异常和脐带脱垂。

4、观察宫缩、胎心及产程进展,并作书面记录。

5、胎儿宫内窘迫,给产妇吸氧,并汇报医师。

6、保持会阴清洁,避免感染.破膜> 12h尚未临产者,按医嘱应用抗生素抗感染。

健康教育

1、胎头未衔接者抬高臀部,左侧卧位,避免脐带脱垂。并说明意义目的。

2、自数胎动胎儿情况。

十三、妊高症护理

观察要点

1、血压情况,有无头晕、眼花,视物模糊,恶心呕吐、上腹部隐痛等。

2、注意使用硫酸镜后的副作用及毒性反映:膝反射、呼吸次数.尿量等。

3、记录病人生命体征,液体出入量。

4、胎心、宫缩、产程进展。

护理措施

1、按正常分娩护理常规。

2、按医嘱给予降压、镇静、利尿、解疫等治疗,测血压,记录宫缩、胎心、出入量.

3、应用硫酸镁过程中护理检查:膝反射,呼吸> 16次/分,尿量> 25m11h, 24h用量不超过30g,硫酸镁中毒时用10%葡萄糖酸钙10m1 + 25%GS10 m1时,缓慢静注( 5分钟以上)以拮抗之。

4、注意发现抽搐先兆,一旦发生,立即放入压舌板,防止舌唇咬伤,立即报告医师并配合抢救,建立特殊护理记录。

5、产时严密病情并行胎儿电子监护,以早期发现宫内窘迫。

6、第二产程可手术助产,缩短产程。胎儿娩出后,立即测量产妇血压,必要时可按医嘱给镇痛剂预防子痛。

7、第二产程及产后2h内注意预防出血,遵医嘱给宫缩剂,血压平稳后送产妇至病房休息并与管床护士进行床头交班。

健康教育

1、注意休息,夜间有充分睡眠,并采取侧卧位。

2、如有自觉症状:头痛、胸闷、眼花、恶心、呕吐时求助。

3、注意摄入足够蛋白质、蔬菜,补足铁剂、钙剂,全身浮肿者应限制盐的摄入。

十五、前置胎盘护理常规

观察要点

1、观察有无无痛性阴道出血、出血量、出血性质及色泽。

2、观察产妇的一般情况、生命体征等.

护理措施

1、妊振晚期发生无诱因、无痛性阴道流血、出血量较多的立即汇报医生,按医嘱执行。

2、遵医嘱给予宫缩抑制剂,和促胎肺成熟药物,加强胎儿呼吸功能。

3、禁做肛门及阴道检查,禁忌灌肠。

4、做好输血、输液及手术准备,备好抢救药品。

5、左侧卧位,绝对卧床体息。吸氧每次一小时,每日三次.

6、定时测血压、呼吸、脉搏、胎心及宫缩情况并做好记录,有异常及时汇报医生。

健康教育

1、嘱产妇如有阴道出血及时通知医护人员。

2、指导产妇晚期避免剌激乳房及腹部,以免诱发宫缩。

3、自数胎动,监测胎儿情况。

4、绝对卧床,尽量左侧卧床休息。

十六、子痫护理常规

观察要点

1、密切观察意识状态、有无抽搐。

2、定时测量记录体温、脉搏、呼吸,监测血压、记出入量。 3、观察用用硫酸镁反应

护理措施

1、按产科一般护理常规。

2、保持病室内安静,绝对卧床,避免强烈光线。各种治疗护理操作应轻快柔,减少剌激。

3、抽搐或昏迷时用开口器开口腔,并置压舌板以防舌咬伤及舌后坠导致窒息。

4、子痫病人应加用床栏,严防坠床。

5、给予氧气吸入,留置导尿。

6、取去枕平卧位,头偏向一侧,取出假牙和发夹,及时清除喉头分泌物,保持呼吸道通畅。

7、根据医嘱给予解痉镇静剂、抗生素。

观察要点

1、指导产妇严格卧床休息,减少声光剌激,减少探视人员。

2、指导产妇进食低盐饮食。

二、白内障摘除+人工晶体植入手术护理常规

观察要点

同内眼手术观察要点。

术前护理

按内眼手术前护理常规。

协助医生做好角膜内皮、视力、光定位、人工晶体计算等检查。 按医嘱点散瞳眼液,便于检查和手术。

注意眼压的变化,如有眼压增高按医嘱服用降压药。

注意观察生命体征及全身情况,如有异常及时汇报医生进行处理。

术后护理

按内眼手术后护理。

取半卧位,头部勿过度活动,勿揉眼睛或剧烈运动。 给予半流或易消化软食,糖尿病患者给予糖尿病饮食.

密切观察伤口出血情况,对前房积血者应采取半卧位或高枕卧位,防止血液流入玻璃体。

嘱病人尽量避免低头弯腰动作,以免晶体脱位。

注意术眼疼痛的情况,如出现持续性的疼痛、分泌物增多、发热,应考虑眼压增高及感染的可能,报告医生及时处理。

术后滴抗生素眼液及散瞳剂时注意无菌操作,动作轻柔,防止压迫眼球而导致眼内出血。

避免术后复明而情绪激动,诱发心脑血管意外。

健康教育

1、手术后为了防止发生虹膜粘连,使用新福林、托品卡胺散瞳,滴眼后平卧2h, 待药物作用逐渐消失,噎孔回缩,才下床活动

2、尽量避免低头取物,咳嗽、打喷嚏等引起眼压增高使人工晶体脱出的因素。

3、手术后不用手揉眼睛,避免过多活动、行动过快,防止眼睛碰到桌角、墙上,造成前房积血,甚至晶体移位。

4、保持大便通畅,有便秘时应用缓泻剂或开塞露通便,避免用力排便使眼压升高,引起眼内出血,人工晶体脱位。

5、手术眼有疼痛剧烈,异物感、流泪等情况出现时,可能是由于手术后反应重,有较重的角膜内皮水肿或眼内炎症所引起,应及时告诉医生进行处理。

7、出院指导,交代病人定期复查,配戴适度镜片,以提高视力。

七、耳鼻咽喉科手术一般护理常规

观察要点

1、伤口出血情况。

2、疼痛情况。

3、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化,疑有颅内并发症者应检查意识、睡孔变化及肢体活动、面瘫、眩晕、眼震等情况。

4、耳、鼻、咽喉分泌物的量、性状、颜色。

护理措施

术前护理

根据病情给营养丰富的流质、半流质软食。

保持口、鼻、咽部及外耳道清洁,根据病情给予抗生素、滴鼻液及漱口液。

术前一日按手术要求准备皮肤,磅体重、剪鼻毛、洗澡、更衣、理发、剪指甲等。 术前取下活动假牙或牙托。

按医嘱给予术前用药,各种过敏试验,准备好各种用物(卷纸、干毛巾等)。 术日根据病情给予少食或禁食,需鼻饲者,术晨插入胃管。

全麻患者按全麻术前护理常规。

术后护理

1、全麻患者按全麻术后护理常规。

2、根据病情取舒适卧位.无特殊情况,通常取半卧位,有利于减少伤口出血及促进分泌物排出。

3、口腔进路手术患者进流质,非口腔进路者,给予半流质或软食。

4、经常巡视,倾听患者主诉,密切观察生命体征,面瘫、颅内压增高等症状。

5、注意观察伤口出血情况,伤口有敷料者应观察敷料是否松脱、移位、渗血,如有污染及时更换。

6、鼻咽部手术者局部行冷敷,嘱病人如有血液流入咽部应轻轻吐出勿咽下,以便 观察失血情况及避免剌激胃部引起不适。

7、鼻腔有填塞物,应防止松脱、脱落,可用湿纱布盖于口部,以防口干。

8、鼻腔填塞物取出后,应观察有无出血情况,嘱病人避免打喷嚏,勿用力擤鼻,防止出血和感染。

9、耳部手术者应健侧或平卧位,避免患侧咀嚼。

10、做好口腔护理,给漱口液漱口。

11、气管切开者,应保持呼吸道通畅,协助其排痰、翻身、防止并发症。

12、预防感冒,保持大便通畅。

13、做好解释工作,解除思想顾虑,并交代手术前后注意事项及配合方法, 14、鼻部手术提醒病人勿用力擤鼻,教会避免打喷嚏的方法。

15、喉部手术病人应少说话,多卧床休息。

16、加强饮食指导,增强抵抗力,促进康复。

十二、扁桃体手术护理常规

观察要点

1、患者全身及咽部症状。

2、伤口有无感染及出血的量。

3、口腔有无异味。

4、伪膜脱落时,有无出血。

5、体温的变化。

护理措施

术前护理

1、按耳鼻咽喉科术前护理常规护理。

2、全麻患者按全麻术前护理常规护理。

3、保持口应清洁。

4、急性期需治疗半个月以上方可手术,女性月经期禁止手术,防术后出血。

5、术前备物: (1)清洁卷纸,以备术后擦拭口腔分泌物; (2)笔与纸; (3)干毛巾一条。

6、术日晨禁食、禁水,并遵医嘱用药。

7、做好心理护理,消除其恐惧。对儿童应做好安抚工作,医护人员应与之建立亲切、信任的感情,争取合作。

术后护理

1、按耳鼻咽喉科术后护理常现护理。

2、全麻患者按全麻术后护理常规护理。

3、局麻患者,术后取侧位或半卧位,便于口腔分泌物吐出。

4、注意伤口出血情况。嘱患者卧床休息,咳嗽要轻,口腔内分泌物不要咽下,以便于观察,同时防止恶心呕吐。痰中带少许渗血为正常现象,勿紧张;如大口吐血,血色较鲜红应立即报告医生。晚夜班要注意观察患者入睡时有无吞咽动作,以防止伤口出血。

5、术后2h可进冷流质及冷饮, 3日后根据病情可调整饮食,一周内不可进食过硬,过热的食物。饮食质量要求高热量、高蛋白、富营养、易消化吸收的食品,促进机体恢复。年轻患者防暴饮暴食。

6、手术当日少讲话,可不漱口,以防出血,第二天可自由说话,因术后24h白色伪膜将复满扁桃体,此时多说话,多漱口,多进食即"三多"可增加抵抗力,防止疤痕收缩,影响伤口愈合。

7、做好口腔护理,防止口腔感染。

8、术后疼痛可用颈部冰袋冷敷,吃冷饮止痛。一般水杨酸类止痛药可抑制凝血酶原产生而引起出血,要慎用。

9、伪膜脱落时,应注意观察有无出血现象。

健康教育

1、预防感冒,注意保暖。

2、做好解释工作,解除思想顾虑,并交代手术前后注意事项及配合方法。

3、平时做好自我保健,积极治疗慢性疾病。

十四、气管切开护理常规

术前护理

1、向病员(昏迷者除外)及家属讲明手术的必要性,以取得合作。

2、准备颈前及上腹部皮肤(急诊除外)。

3、备好吸引器,气管切开包,选择合适的气管套管。

术中配合

1、取仰或斜卧位,保持头正中仰位,肩部垫高,颈部伸直。

2、协助医师消毒皮肤.

术后护理

1、做好心理护理,基础护理和生活护理。

2、室内保持清洁、安静,空气新鲜,室内湿度60-70%,温度22℃。

3、术后取平卧位,手术日不宜多更换体位,以免发生套管脱落或套管角度变化过大,压迫度或领伤气管内壁.

4、气管切开后,注意呼吸困难有无改善,气管导管纱布定期更换,保持燥清洁,系带松紧适宜,内套管应接好,每4小时消毒更换一次,气管套管囊每4小时放气一 次,放气时间10分钟左右,观察切口有无渗血及皮下气肿。

5、备好术后所需的器械,物品,如氧气吸引器、消毒吸痰包,气管扩张器等。

6、保持呼吸道通畅,及时吸痰.吸痰前鼓励病人咳嗽,使痰液全部吸出。吸痰时必须严格无菌操作,动作轻柔,吸痰管在套管内停留时间不超过15秒钟,每次吸痰应更换消毒吸痰管。痰液粘稠者,气道湿化,每半小时内交替4%NaHC03,a-糜蛋白酶或抗生素溶液,以防感染和稀释痰液。

7、密切观察脸色、呼吸变化。如病员烦燥,呼吸困难,缺氧,用棉丝放在套管口观察,如无纤维飘动,提示有脱落阻塞现象,应迅速查明原因,并立即报告医师及时处理,必要时将脱落的套管拔出,用气管扩张器插入气管。

8、禁用吗啡类止痛药物和可待因类止咳药物,因其能抑制咳嗽中枢,不利于分泌物排出。

9、拔管前由医师试行堵管,堵管期间要严格观察病情。如病员无气急,无呼吸困难,方可拔管。拔管24h内仍需专人护理,加强观察,备好气管切开包。

第十节  手术室护理常规

一、手术室接待病人礼仪规范

摘去口罩至病人推床旁。

面带微笑问候病人:你好!

核对病人姓名、床号、手术名称(注意保护性医疗措施)

介绍自己:我是配合你手术的护士,我姓x,你有什么要求,可以告诉我,我尽量帮助你解决。现在我们进手术问。

连台手术病人入室后,做好接待、及解释工作。

 
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